1. 您是在哪一类医疗机构接受的白内障手术？
公立三甲医院
公立二甲/专科医院
私立眼科医院
其他（请注明）
2. 您接受的是哪种类型的白内障手术？
传统超声乳化手术
飞秒激光辅助白内障手术
其他新型术式（请注明）
不清楚
3. 您选择该医疗机构/术式的主要原因是？
医生/专家推荐
医院口碑/品牌
医保报销比例
地理位置便利
亲友推荐
其他
4. 请对术前检查的全面性和细致程度进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
5. 请对医生在术前沟通中，对手术方案、风险及术后预期的讲解清晰度进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
6. 请对手术当天，医护人员的服务态度与关怀程度进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
7. 请对手术过程中的疼痛感控制（如麻醉效果）进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
8. 请对术后当天，医护人员对您的观察与护理情况进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
9. 在术后恢复期间，您主要通过哪些渠道获得康复指导？（可多选）
主治医生复诊时告知
出院时发放的纸质手册
医院官方APP/小程序
电话/微信随访
病友交流群
自行上网查询
其他
10. 请对术后定期复查的便利性（如预约、排队、检查流程）进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
11. 目前，您术后视力恢复情况是否符合您的预期？
完全符合，甚至更好
基本符合
一般，部分符合
不符合，有较大差距
目前尚在恢复中，难以判断
12. 术后，您是否出现过明显的并发症或不适症状（如持续眼痛、眼压高、严重畏光、视力再次下降等）？
是，且持续存在
是，但已缓解或治愈
否，基本没有
不确定
13. 总体而言，您对本次白内障手术的整体效果满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
14. 总体而言，您对本次就诊的医疗费用（包括手术、检查、药费等）合理性评价如何？（1分表示非常不合理，5分表示非常合理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
15. 基于您的此次经历，您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构或这位主刀医生进行白内障手术？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
16. 您认为在本次诊疗过程中，哪些方面最值得肯定？（可多选）
医生的专业技术
医护人员的服务态度
医院的环境与设施
检查与手术设备的先进性
就诊流程的效率
费用透明度
术后关怀与随访
其他
17. 您认为在本次诊疗过程中，哪些方面最需要改进？（可多选）
预约挂号难易度
候诊与检查等待时间
医患沟通的充分性
费用明细的清晰度
术后指导的详细度
复查安排的便利性
院内导引与标识
其他
18. 对于进一步提升白内障手术患者的就医体验，您还有哪些具体的意见或建议？
19. 您的年龄段是？
40岁及以下
41-50岁
51-60岁
61-70岁
71岁及以上
20. 您本次手术植入的人工晶体类型是？
单焦点晶体
多焦点/老视矫正型晶体
散光矫正型晶体
不清楚