您孩子本次就诊的科室是？
普通儿科门诊
儿童保健科
儿童急诊
专科门诊（如呼吸、消化、神经等）
住院部
其他
您与本次接诊医生的沟通时长大约是？
少于5分钟
5-10分钟
11-15分钟
16-20分钟
20分钟以上
总体而言，您有多大可能向亲友推荐这位医生？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
请评价医生在解释孩子病情时的清晰度和易懂程度（1-5分，1分表示“非常不清晰”，5分表示“非常清晰”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请评价医生在倾听您的担忧和疑问时的耐心程度（1-5分，1分表示“非常不耐烦”，5分表示“非常有耐心”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请评价医生在解释治疗方案（如用药、检查、护理）时的详细程度（1-5分，1分表示“非常简略”，5分表示“非常详细”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生是否主动与您讨论了不同治疗方案的利弊？
是，并充分解释了各种选择
是，但解释比较简单
否，直接给出了单一方案
不适用（病情简单无需讨论）
在沟通过程中，医生是否使用了您能理解的、非专业术语化的语言？
总是使用
经常使用
偶尔使用
很少使用
几乎不使用
您认为本次沟通中，医生在哪方面做得最好？（可多选）
态度亲切友善
解释专业透彻
给予充分提问时间
提供清晰的后续指导
安抚了孩子和家长的紧张情绪
其他
您认为本次沟通在哪些方面仍有改进空间？（可多选）
沟通时间太短
解释不够通俗易懂
未充分解答我的疑问
对孩子的情绪关注不够
后续指导（复查、用药等）不够明确
没有讨论可能的替代方案
其他
在就诊后，您对孩子的病情和治疗方案是否感到清晰和放心？
非常清晰和放心
比较清晰和放心
一般
比较模糊和担心
非常模糊和担心
除了与医生的直接沟通，您是否通过其他渠道（如医院APP、公众号、宣传册）获得了有用的补充信息？
是，信息很有帮助
是，但信息帮助有限
否，没有获得
我注意到有这些渠道但未使用
请评价护士/其他医护人员在与您沟通（如引导、执行操作、健康宣教）时的表现（1-5分，1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果未来有需要，您是否愿意再次选择这位医生为您孩子诊疗？
对于改善儿科医患沟通，您是否有其他具体的意见或建议？（如沟通方式、环境、工具等）
您孩子的年龄段是？
0-1岁（婴儿）
1-3岁（幼儿）
3-6岁（学龄前）
6-12岁（学龄儿童）
12岁以上（青少年）