您本次接受氧疗服务的主要原因是？
慢性阻塞性肺疾病 (COPD)
支气管哮喘
间质性肺病
肺炎
其他（如术后恢复、睡眠呼吸暂停等）
您本次接受氧疗的时长是？
短期（少于1周）
中期（1周至1个月）
长期（超过1个月）
您本次接受氧疗的主要场所是？
医院住院部
医院门诊/日间治疗中心
社区卫生服务中心
家庭（使用家用制氧机）
请对您本次接受氧疗的总体效果进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为氧疗后，您的呼吸困难症状改善情况如何？
显著改善
有所改善
改善不明显
没有变化
反而加重
您认为氧疗后，您的日常活动能力（如行走、家务）改善情况如何？
显著改善
有所改善
改善不明显
没有变化
反而下降
请对为您提供氧疗服务的医护人员（医生、护士、技师）的专业技能进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医护人员在操作前对氧疗目的、方法、注意事项的解释说明清晰度进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医护人员在治疗过程中的服务态度（如耐心、关怀、及时响应）进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您使用的氧疗设备（如制氧机、氧气瓶、鼻导管/面罩）是否清洁、完好、功能正常？
您对氧疗环境的舒适度（如空气流通、温度、噪音、隐私保护）是否满意？
在治疗过程中，医护人员是否定期监测您的生命体征（如血氧饱和度、心率）并告知您结果？
在本次氧疗服务中，您认为哪些方面最让您满意？（可多选）
治疗效果显著
医护人员专业负责
设备先进可靠
环境舒适安静
流程便捷高效
费用透明合理
健康教育到位
在本次氧疗服务中，您认为哪些方面最需要改进？（可多选）
等待时间过长
设备老旧或不足
医护人员沟通不足
环境嘈杂或不洁
治疗费用较高
缺乏个性化的康复指导
出院后随访服务欠缺
基于您本次的体验，您有多大可能向有需要的亲友推荐我们/这家医疗机构的氧疗服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您是否了解出院后或家庭氧疗的注意事项和日常维护知识？
非常了解，医护人员讲解得很清楚
基本了解，但有些细节不清楚
不太了解，希望获得更多指导
完全不了解
对于改善呼吸内科氧疗服务，您还有哪些具体的意见或建议？（如设备、服务、环境、流程、费用等方面）
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您本次接受氧疗的医疗费用主要支付方式是？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
完全自费
其他