您本次就诊的医疗机构类型是？
综合医院
精神专科医院/睡眠中心
社区卫生服务中心
私立诊所
其他
您选择该医疗机构的主要原因是？
距离近/交通方便
医生专业声誉高
亲友推荐
医保定点/费用因素
其他
从预约挂号到完成就诊，您认为整体流程的便捷程度如何？
为您接诊的医生在倾听您对失眠困扰的描述时，是否足够耐心和专注？
非常耐心专注
比较耐心专注
一般
不太耐心
非常不耐烦
医生向您解释失眠的病因、治疗方案及注意事项时，表述是否清晰易懂？
非常清晰易懂
比较清晰易懂
一般
比较晦涩难懂
完全听不懂
您对医生为您制定的个性化治疗方案（如药物、认知行为疗法、生活方式调整等）的认可度如何？
非常认可，感觉是针对我的
比较认可，有一定针对性
感觉比较常规
不太认可，感觉不太适合我
完全不认可
请对诊疗过程中医护人员的服务态度进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否接受了睡眠监测（如多导睡眠监测）等相关检查？
是，且过程安排合理
是，但过程体验不佳
否，医生认为不需要
否，但我希望接受检查
在诊疗过程中，您主要通过哪些渠道获取了关于失眠的健康教育信息？（可多选）
医生口头讲解
纸质宣传册/单页
诊室内的视频/海报
医疗机构官方App/小程序
医生推荐的线上科普文章
几乎没有获取
您对本次诊疗的总体费用（包括挂号、检查、药品等）感受如何？
非常合理，物有所值
比较合理，可以接受
一般
比较昂贵，负担较重
非常昂贵，难以承受
您有多大可能向有类似失眠困扰的亲友推荐这家医疗机构或这位医生？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为当前失眠症诊疗服务在哪些方面最需要改进？（可多选）
缩短预约和候诊时间
提高医生沟通和解释的充分性
提供更个性化的治疗方案
降低诊疗费用或提高医保报销比例
加强后续随访和病情管理
改善就医环境和隐私保护
提供更多非药物治疗选择（如心理治疗）
其他
未来如果需要复诊或调整治疗方案，您是否会再次选择同一家医疗机构或同一位医生？
请您留下对改善失眠症诊疗服务的具体意见或建议（选填）：