您接受本次认知行为治疗（CBT）的主要诊断是什么？
焦虑障碍
抑郁障碍
强迫症
创伤后应激障碍
睡眠障碍
其他
您本次接受CBT治疗的机构类型是？
公立医院精神科
私立精神专科医院
综合医院心理科
个人心理咨询/治疗工作室
社区卫生服务中心
线上诊疗平台
您本次CBT治疗的总时长大约是？
少于4周
1-3个月
3-6个月
6-12个月
1年以上
您与您的主治治疗师/医生进行了多少次正式的CBT会谈？
1-4次
5-8次
9-12次
13-20次
20次以上
请您对治疗师的专业能力（如对CBT技术的掌握、问题分析能力）进行评分。（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对治疗师的治疗态度（如共情、尊重、耐心）进行评分。（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在治疗过程中，您主要学习和练习了哪些CBT技术或内容？（可多选）
识别自动思维
挑战认知扭曲
行为激活
暴露疗法
放松训练/正念
问题解决技巧
布置并回顾家庭作业
其他
您认为治疗中布置的“家庭作业”或自我练习任务对您的帮助有多大？（1分为毫无帮助，5分为非常有帮助）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
治疗师是否根据您的进展和反馈灵活调整了治疗计划？
总是根据我的情况灵活调整
多数时候会调整
偶尔会调整
很少调整
完全没有调整
请您对治疗环境的舒适度与私密性进行评分。（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本次CBT治疗在多大程度上缓解了您最初寻求治疗的核心问题？
完全缓解
大部分缓解
部分缓解
略有缓解
没有缓解
从0到10分，您有多大可能向有类似困扰的亲友推荐您所接受的这种CBT治疗？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为本次治疗过程有哪些可以改进的方面？（可多选）
治疗师沟通技巧
治疗技术的个性化应用
治疗频率与时长安排
家庭作业的指导与反馈
治疗环境的硬件设施
预约与流程的便捷性
治疗费用的合理性
其他
与治疗前相比，您应对压力或负面情绪的能力有何变化？
未来若需进一步的心理支持，您会优先考虑哪种形式？
继续CBT治疗
尝试其他疗法（如正念、心理动力学等）
药物治疗为主
自助书籍或线上课程
暂时不需要
请分享一个在本次CBT治疗中，对您触动最深或最有帮助的具体经历或瞬间。（选填）
对于在精神科推广和优化认知行为治疗（CBT），您还有哪些其他的意见或建议？（选填）