您本次访问医院的频率是？
首次到访
偶尔（每月少于1次）
经常（每月1-4次）
频繁（每周1次或以上）
您本次使用医院卫生间的主要身份是？
门诊患者/家属
住院患者/家属
医院工作人员
其他访客
您本次使用的是哪一类区域的卫生间？
门诊大厅/候诊区
住院部病房楼层
急诊区域
医技检查区域（如影像科、检验科）
行政办公区域
其他
请对您本次使用的卫生间整体清洁度进行评分（1分非常差，5分非常好）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为卫生间内异味情况如何？
完全没有异味
有轻微异味，可接受
异味明显，令人不适
异味非常严重，难以忍受
您观察到洗手台区域（台面、水龙头、镜子）的清洁状况如何？
非常干净，无水渍污渍
基本干净，有少量水渍
不够干净，有明显污渍
非常脏乱
您观察到马桶/便池的清洁状况如何？
非常干净，无污渍
基本干净，有少量水渍或污迹
不够干净，有明显污渍或污物
非常脏，无法使用
您观察到地面（干燥程度、有无垃圾/水渍）的清洁状况如何？
非常干燥整洁
基本干燥，有少量水渍或杂物
潮湿，有多处水渍或少量垃圾
非常湿滑，垃圾较多
卫生纸、洗手液、擦手纸等消耗品的供应是否充足？
全部充足
部分充足，部分缺失
大部分缺失
全部缺失
您在卫生间内是否观察到以下不洁或设施损坏情况？（可多选）
垃圾桶满溢
设施损坏（如门锁、冲水装置）
墙面/隔板有涂鸦或污渍
通风不良，空气闷浊
未发现明显问题
您是否看到清洁人员或看到清洁中的标识？
是，看到清洁人员正在工作
是，看到“正在清洁”的标识
否，未看到任何清洁迹象
未留意
与您过去一年使用过的其他公共场所卫生间相比，您认为这家医院卫生间的清洁水平如何？
基于本次体验，您向他人推荐这家医院的可能性有多大？（0分非常不可能，10分非常可能）
您认为医院卫生间清洁度对您就医或工作体验的整体影响有多大？
影响非常大
影响较大
影响一般
影响较小
几乎没有影响
您认为提升医院卫生间清洁度，最应优先改进哪些方面？（可多选）
增加清洁频次
提升清洁人员专业培训
完善设施维护与更新
增加消耗品（纸巾、洗手液）补给
改善通风与除臭系统
加强监督与检查机制
关于改善医院卫生间清洁与服务，您是否有其他具体的意见或建议？