您本次来院的身份是？
门诊患者
住院患者
患者家属/陪护
医院员工
访客/其他
您最常使用电梯的时段是？
上午 (8:00-12:00)
下午 (12:00-18:00)
晚间 (18:00-22:00)
深夜/凌晨 (22:00-8:00)
请对电梯的总体清洁卫生状况进行评分（1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对电梯轿厢内的通风和空气质量进行评分（1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前电梯内有哪些设施需要改进？（可多选）
扶手/栏杆
楼层按钮（清晰度/灵敏度）
紧急呼叫按钮/对讲系统
空调/通风口
照明设备
镜面/反光板
消毒液/卫生用品
无障碍设施（如盲文按钮）
其他
您对电梯运行时的平稳度（如启动、停止、升降）感觉如何？
非常平稳
比较平稳
一般，偶有晃动
经常晃动，感觉不适
在高峰时段（如上下班、门诊高峰），您平均等待电梯的时间大约是？
您是否遇到过电梯故障（如卡顿、门无法关闭、异常声响等）？
从未遇到
偶尔遇到（每月少于1次）
有时遇到（每月1-3次）
经常遇到（每月超过3次）
当电梯出现故障或您需要帮助时，您对维修/救援响应的及时性评价如何？
非常及时
比较及时
一般
响应迟缓
未经历过/不清楚
基于您的整体体验，您有多大可能向他人推荐使用本院的电梯服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为哪些人群在乘坐电梯时可能遇到更多不便？（可多选）
行动不便者（如轮椅使用者）
老年患者
孕妇
携带大件物品/医疗设备者
急诊/危重病人及护送人员
儿童
所有人群均无不便
您是否观察到电梯内存在不文明行为（如拥挤、吸烟、喧哗等）？
请对电梯内的安全标识（如承载人数、紧急联系电话）的清晰度进行评分（1分为非常不清晰，5分为非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否使用过或注意到电梯内的无障碍功能（如低位按钮、语音播报）？
经常使用/注意到，且认为有用
偶尔使用/注意到
从未使用/注意到
本院电梯无此功能
与您去过的其他医院相比，您认为本院电梯服务的整体水平如何？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
没有可比经验
您希望通过哪些方式获取电梯运行状态或临时停运通知？（可多选）
电梯口张贴通知
医院APP/小程序推送
院内广播
导诊台/服务台告知
短信提醒
其他
对于提升本院电梯服务质量，您还有什么具体的意见或建议？