您本次就诊或探访的医院类型是？
综合医院
专科医院（如妇幼、肿瘤）
社区卫生服务中心
其他
请对您使用的卫生间整体清洁程度进行评分（1分非常不干净，5分非常干净）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对卫生间内基本设施（如冲水马桶/蹲便器、洗手池、水龙头）的完好可用性进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在卫生间内发现哪些设施存在损坏或无法正常使用的情况？（可多选）
冲水装置
门锁/隔间门
洗手池/水龙头
干手器/纸巾盒
镜子
照明灯具
无障碍设施（扶手、呼叫按钮等）
以上均无
卫生间的通风情况如何？
良好，无异味
一般，有轻微异味
较差，有明显异味
非常差，令人不适
卫生纸、洗手液等消耗品的供应是否充足？
非常充足，随时可取
基本充足，偶尔短缺
经常短缺
几乎没有提供
请对卫生间内的隐私保护（如隔间门板高度、缝隙、锁具可靠性）进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否注意到卫生间内设有无障碍设施（如扶手、轮椅可进入的隔间）？
您认为当前医院卫生间最急需改进的方面是？（可多选）
提高清洁频率与质量
及时维修损坏设施
增加消耗品（如厕纸、洗手液）供应
改善通风与除臭
加强隐私保护设计
完善无障碍设施
提升照明亮度
增加指示标识
与您去过的其他公共场所（如商场、车站）的卫生间相比，您认为这家医院卫生间的整体水平如何？
基于本次体验，您有多大可能向他人推荐这家医院的卫生间设施？（0分绝无可能，10分极有可能）
对于提升医院卫生间设施的完整性与使用体验，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上