您在本院的身份是？
患者
患者家属/陪护
本院医护人员
行政/后勤人员
访客/其他
您最常使用或观察的电梯位于哪个区域？
门诊大楼
住院部
医技楼（如检验科、影像科）
行政办公区
其他区域
总体而言，您对医院电梯的清洁卫生状况满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于您的体验，您有多大意愿向他人推荐本院（尤其是其环境卫生方面）？（0分代表“完全不愿意”，10分代表“非常愿意”）
您认为电梯轿厢内地面的清洁程度如何？
非常脏，有明显污渍、垃圾或水渍
比较脏，有灰尘或零星垃圾
一般，无明显污渍但不够光亮
比较干净
非常干净，光洁如新
您认为电梯轿厢内壁（包括墙面、按钮面板、扶手）的清洁程度如何？
非常脏，有明显污渍、手印或灰尘
比较脏，有可见的污迹
一般，有轻微使用痕迹
比较干净
非常干净，无任何污迹
您是否在电梯内闻到过令人不适的气味（如消毒水味过浓、霉味、食物异味等）？
您通常在电梯内观察到哪些不洁现象？（可多选）
地面有垃圾、纸屑或液体
墙面/门有污渍、手印或涂鸦
按钮面板有污渍或破损
角落有灰尘、蜘蛛网
有食物残渣或异味
通风口积灰
未观察到明显不洁现象
您是否注意到电梯内有明确的清洁状态标识（如“已消毒”、“清洁时间表”）？
有，且清晰可见
有，但不明显
好像有，但没注意
没有发现
不确定
您认为电梯的清洁频率是否足够？
远远不够
略有不足
一般，勉强可以接受
比较足够
非常足够，清洁很及时
在您看来，电梯的清洁状况在一天中的哪个时段相对较差？
清晨（8点前）
上午（8-12点）
下午（12-18点）
傍晚（18-22点）
夜间（22点后）
没有明显时段差异
不确定
您认为电梯清洁工作对预防院内感染的重要性如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为哪些措施最能有效提升电梯清洁度？（可多选）
增加清洁频次（尤其在高峰时段后）
使用更高效、环保的清洁消毒剂
加强清洁人员的培训与监督
增设醒目的卫生提示与垃圾桶
引入自动化清洁设备（如紫外线消毒）
鼓励使用者共同维护（如张贴倡议）
其他
与医院其他公共区域（如走廊、卫生间、候诊区）相比，您认为电梯的清洁水平如何？
您是否曾因电梯卫生问题向医院相关部门反映或投诉？
是，多次
是，有过一次
想过，但未行动
从未想过
认为没有必要
如果看到电梯内有垃圾或污渍，您通常会怎么做？
主动捡起垃圾或简单擦拭
告知附近的保洁人员或工作人员
向相关部门（如前台、物业）反映
不予理会，但心里不满
认为这是正常现象，完全不在意
对于提升本院电梯的清洁卫生状况，您是否有任何具体的意见或建议？（例如：清洁时间、消毒方式、管理措施等）
基于您目前的观察，您对未来一年本院电梯清洁状况的改善是否有信心？
完全没有信心
信心不大
持观望态度
比较有信心
非常有信心
请留下您认为在电梯清洁方面表现特别突出或需要改进的具体楼层、楼栋或电梯编号（可选填）：