您最近一次前往本社区卫生服务中心就诊（或接受服务）是在什么时候？
过去1个月内
过去1-3个月内
过去3-6个月内
过去6-12个月内
1年以上
您此次就诊（或接受服务）的主要类型是？
常见病、多发病诊疗
慢性病（如高血压、糖尿病）管理
预防接种
健康体检/咨询
康复理疗
取药/换药
其他
请对本次就诊（或接受服务）的总体满意度进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于您本次或近期的体验，您有多大可能向亲友推荐本社区卫生服务中心？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您如何评价本次就诊时医生的问诊和检查过程？
非常细致耐心，充分了解病情
比较细致，基本了解了情况
一般，问诊过程比较匆忙
不够细致，未能充分沟通
您对医生给出的诊疗方案或健康指导的清晰度和专业性是否满意？
非常满意，解释清晰，专业可信
比较满意，基本能理解
一般，有些地方不太明白
不满意，解释不清或感觉不专业
您对本次就诊过程中护士的服务态度和专业操作（如注射、抽血等）是否满意？
非常满意，态度亲切，操作熟练
比较满意
一般
不满意
您认为本中心的药房服务（如取药等候时间、药师用药指导）如何？
非常好，等候时间短，指导清晰
比较好
一般
较差，等候时间长或缺乏指导
您对社区卫生服务中心的环境卫生和就诊秩序感觉如何？
非常干净整洁，秩序井然
比较干净，秩序尚可
一般，有待改善
脏乱，秩序较差
您认为本社区卫生服务中心在以下哪些方面做得比较好？（可多选）
医护人员服务态度
医疗技术水平
药品供应齐全性
就诊流程便捷性
医疗费用合理性
环境设施舒适性
健康宣教活动
家庭医生签约服务
您认为本社区卫生服务中心目前最需要改进的方面是？（可多选）
延长服务时间（如夜间、周末）
增加专家坐诊或专科服务
缩短候诊和检查等候时间
改善医疗设备条件
提升医护人员沟通技巧
优化就诊流程（如挂号、缴费）
加强药品供应保障
改善环境卫生
其他
您通过何种渠道预约或了解本中心的服务信息？
现场挂号
电话预约
社区卫生服务APP/小程序
家庭医生或签约团队
亲友告知
其他
与大型医院相比，您认为本社区卫生服务中心在“方便快捷”方面的优势如何？
如果已签约，您对家庭医生团队的服务（如健康管理、慢病随访、转诊协助等）是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不满意
不适用（未签约或不了解）
综合考虑服务、距离、费用等因素，您未来首诊或常规健康管理是否会优先选择本社区卫生服务中心？
您对本社区卫生服务中心提升基础诊疗服务质量，还有什么具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上