您在过去一年内，是否曾使用过基础医疗机构的转诊服务？
您最近一次接受转诊服务的主要原因是？
需要专科诊疗
需要更深入的检查（如CT、MRI等）
需要住院治疗
对基层诊断结果存疑，寻求第二诊疗意见
其他
为您提供转诊建议的机构类型是？
社区卫生服务中心
乡镇卫生院
综合医院（二级/三级）的基层门诊部
私人诊所/门诊部
其他
转诊时，您对基层医生关于转诊必要性的解释清晰度评价如何？
转诊单上关于您的病情和治疗建议的信息是否完整、准确？
非常完整准确
比较完整准确
一般
不太完整准确
非常不完整准确
您被成功转诊至目标医院/科室的等待时长大约是？
1周以内
1-2周
2-4周
1个月以上
未能成功转诊
综合本次转诊服务的整体体验，您有多大意愿向亲友推荐使用该基层医疗机构的转诊服务？(0-10分，0分为极不推荐，10分为极力推荐)
您转诊至的上级医院类型是？
三级甲等医院
三级乙等/二级甲等医院
二级乙等/专科医院
其他
转诊后，上级医院医生对您基层病历信息的了解程度如何？
非常了解，有效衔接
比较了解
一般，需要重复陈述
不太了解
完全不了解
请对转诊服务中，基层医疗机构与上级医院之间的信息传递效率进行评分。（1-5分，1分为效率极低，5分为效率极高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在转诊过程中，您认为哪些环节最需要改进？（可多选）
转诊指征的明确与解释
转诊单开具的便捷性
目标医院/科室的匹配与预约
病历信息的共享与传递
转诊后的跟进与反馈
医保报销的衔接
其他
转诊服务是否帮助您解决了实际的医疗问题？
完全解决
大部分解决
部分解决
基本未解决
情况变得更复杂
您对转诊后，基层医疗机构对您后续健康状况的跟进情况是否满意？
非常满意，有主动随访
比较满意
一般，偶尔有联系
不太满意，基本无跟进
非常不满意，完全无联系
您认为目前的转诊服务在费用（如挂号费、检查费衔接等）方面是否透明、合理？
非常透明合理
比较透明合理
一般
不太透明合理
非常不透明合理
您是否了解并使用了与转诊相关的线上服务（如线上预约、电子转诊单、病历查询等）？
是，全部了解并使用
了解部分并使用过
了解但未使用
完全不了解也未使用
请对您使用的线上转诊相关服务的便捷性与易用性进行评分。（1-5分，1分为非常不便，5分为非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与2025年相比，您感觉2026年的转诊服务体验有何变化？
有明显改善
略有改善
基本持平
略有退步
明显退步
无法比较
对于进一步优化基础医疗转诊服务体系，您还有哪些具体的意见或建议？