您本次到访的医疗机构类型是？
社区卫生服务中心/站
乡镇卫生院/村卫生室
综合医院门诊
专科医院门诊
其他
您本次到访的身份是？
患者
患者家属/陪同人员
医护人员
其他工作人员
访客
请对卫生间位置的便利性（是否容易找到、距离就诊区域远近）进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对卫生间内部空间的宽敞程度进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对卫生间的整体清洁程度（地面、墙面、洁具等）进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对卫生间内的空气流通和气味情况进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对卫生间照明亮度进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为以下哪些卫生设施的状况需要改善？（可多选）
冲水马桶/便池
洗手池/水龙头
干手设备（纸巾/烘手机）
厕纸/擦手纸供应
无障碍设施（扶手、坐便器等）
垃圾桶
门锁/隔板
请对洗手液、擦手纸等消耗品的供应充足情况（是否及时补充）进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对卫生间的私密性（隔间设计、门锁安全性等）进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
卫生间内是否配备了供行动不便人士使用的无障碍设施？
是，设施完善可用
是，但设施有损坏或不便
没有
未注意
您认为当前卫生间环境对您或患者就医体验的影响主要体现在？（可多选）
影响心情和舒适度
担心交叉感染风险
给行动不便者带来困难
基本无影响
提升了整体满意度
与您去过的其他类似医疗机构相比，此处的卫生间环境如何？
基于本次体验，您有多大可能向他人推荐该医疗机构的卫生间环境？（0-10分，0为完全不可能，10为极有可能）
您最希望该医疗机构卫生间在哪些方面优先改进？（可多选）
加强日常清洁与消毒频次
更新或维修老旧设施
增加厕纸、洗手液等消耗品供应
改善通风和除味系统
增加无障碍设施
优化标识指引
增加母婴或家庭卫生间
您是否愿意在未来通过扫码等方式，实时反馈卫生间问题（如设施损坏、卫生状况等）？
关于改善基础医疗卫生间环境，您还有哪些具体的意见或建议？