您的年龄属于以下哪个范围？
18岁及以下
19-35岁
36-59岁
60岁及以上
您是通过何种方式了解到本院并选择前来住院的？
本地居民，就近选择
经其他医院转诊
亲友推荐
社区/村医介绍
其他途径
综合考虑所有因素，您有多大可能向亲友推荐本院住院服务？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
请您对入院办理流程（如手续便捷性、等候时间、工作人员引导）的满意度进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对病房环境（如安静程度、卫生状况、设施完备性）的满意度进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对主治医生/管床医生的专业水平（如诊断准确性、治疗方案解释）的满意度进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对主治医生/管床医生的服务态度（如耐心倾听、沟通关怀）的满意度进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对护士的专业技能（如输液、发药、护理操作）的满意度进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对护士的服务态度（如响应及时性、言语关怀）的满意度进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医院的膳食服务在哪些方面需要改进？（可多选）
菜品口味
营养搭配
送餐及时性
餐食温度
特殊饮食（如糖尿病餐）提供
无需改进
请您对医院提供的检查检验服务（如预约安排、等待时间、结果告知）的满意度进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对住院期间的费用透明度和解释工作是否满意？
非常满意，费用清晰，解释充分
比较满意，基本清晰
一般，部分费用不清楚
不满意，费用构成模糊
非常不满意，存在疑问
您认为本院在以下哪些方面的便民措施做得较好？（可多选）
院内导引标识清晰
提供轮椅等辅助设施
有便民服务站或咨询台
提供线上查询/缴费服务
探视制度合理
其他
总体而言，您对本次住院期间获得的治疗效果是否满意？
与您的预期相比，本次住院的整体体验如何？
远超预期
略高于预期
符合预期
略低于预期
远低于预期
如果有机会再次选择，您仍会选择本院住院的原因是？（可多选）
医疗技术可靠
医护人员态度好
距离近，方便
费用合理
环境舒适
其他
您认为本院在住院服务方面，最迫切需要改进的一个问题是什么？
对于提升乡镇卫生院的住院服务水平，您还有什么其他的意见或建议？