您在过去一年内，是否在社区卫生服务中心/乡镇卫生院/综合医院全科等基础医疗机构接受过心理健康咨询服务？
您最近一次接受心理健康咨询服务的主要原因是？
情绪困扰（如焦虑、抑郁）
压力管理
人际关系问题
睡眠障碍
其他
总体而言，您对本次/最近一次心理健康咨询服务的整体满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您如何评价咨询师/医生的沟通与倾听能力？
非常好，能充分理解并共情
比较好
一般
不太好
非常差，缺乏耐心
您认为从预约到接受咨询的流程是否便捷高效？
非常便捷高效
比较便捷
一般
比较繁琐
非常繁琐低效
您对单次咨询的时长安排是否满意？
非常满意，时间充足
比较满意
一般
不太满意，时间过短
非常不满意，时间严重不足
您认为当前服务在哪些方面最需要改进？（可多选）
咨询师数量与可及性
咨询师专业培训与资质
咨询环境的私密性
预约与等候时间
服务费用与医保覆盖
后续跟进与转诊机制
公众对服务的认知与宣传
本次咨询服务是否对您的问题或困扰产生了积极帮助？
有非常大的帮助
有一定帮助
帮助不大
完全没有帮助
与您预期的效果相比，实际服务体验如何？
远超预期
略高于预期
基本符合预期
略低于预期
远低于预期
您是否愿意向有需要的亲友推荐本机构/本医生的心理健康咨询服务？
您未来再次有心理服务需求时，优先考虑基础医疗机构的可能性有多大？
一定会优先考虑
可能会优先考虑
不确定
可能不会优先考虑
一定不会优先考虑
您希望通过哪些渠道了解更多关于基础医疗心理健康服务的信息？（可多选）
社区卫生服务中心宣传栏/手册
医院官方网站/公众号
社区健康讲座/活动
家庭医生/全科医生推荐
主流媒体（电视、报纸）
社交媒体平台
对于提升基础医疗心理健康咨询服务的质量，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上