您本次就诊的主要原因是？
耳部不适（如耳鸣、听力下降、耳痛等）
鼻部不适（如鼻塞、流涕、鼻出血、嗅觉减退等）
咽喉部不适（如咽痛、声嘶、异物感等）
头颈部肿块或疼痛
复诊/定期检查
其他
请您对本次门诊预约的便捷性进行评分（1-5分，1分表示非常不便，5分表示非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是通过哪种方式预约的？
医院官方APP/小程序
电话预约
现场挂号
第三方平台（如支付宝、微信医疗等）
其他
请您对门诊候诊环境（如整洁度、秩序、座椅舒适度等）的满意度进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您本次的实际候诊时间大约是？
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
请您对分诊台护士的服务态度与专业性进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对接诊医生的问诊详细程度与耐心程度进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医生解释病情、治疗方案及注意事项的清晰易懂程度进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次就诊，医生是否使用了内窥镜、听力计等专科检查设备？
是，并进行了详细解释
是，但解释不够详细
否，未使用
不清楚
请您对检查过程中医护人员的操作规范性与人文关怀进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为门诊的哪些环节效率有待提高？（可多选）
预约挂号
缴费
候诊等待
检查排队
取药
报告获取
以上环节均满意
请您对药房或治疗室工作人员的服务态度与效率进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次就诊的总体费用（含检查、药费等）是否符合您的预期？
远低于预期
略低于预期
符合预期
略高于预期
远高于预期
基于本次就诊的整体体验，您有多大可能向亲友推荐我院的耳鼻喉科门诊？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为我院耳鼻喉科门诊在哪些方面做得比较好？（可多选）
医生技术水平高
护士服务态度好
检查设备先进
就诊流程清晰
环境整洁舒适
沟通解释充分
其他
您最希望我院耳鼻喉科门诊在哪些方面进行改进？（可多选）
缩短候诊及检查等待时间
增加专家号源
改善候诊环境
提升医患沟通效果
提供更清晰的费用明细
优化线上预约及查询功能
其他
对于上述您希望改进的方面，请提出具体的建议或描述您的期望。
您的年龄属于？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上