您本次就诊的主要原因是？
常规眼部检查/复查
视力问题（近视、远视、散光等）
眼部疾病诊疗（如干眼症、结膜炎、青光眼等）
白内障/眼底病等老年性眼病
眼部手术咨询或术后复查
其他
您通过哪种方式预约本次门诊？
医院官方APP/小程序
医院官网
电话预约
现场挂号
第三方平台（如支付宝、微信等）
未预约直接就诊
请您对本次门诊预约流程的便捷性进行评分（1分表示非常不便，5分表示非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
从进入医院到完成挂号，您等待了多长时间？
10分钟以内
10-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
请您对挂号处/分诊台工作人员的服务态度与专业性进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在0-10分之间，您有多大可能向亲友推荐我院的门诊服务？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您本次就诊过程中，与医生沟通交流的时间大约有多长？
5分钟以内
5-10分钟
10-20分钟
20分钟以上
请您对主治医生的专业水平与诊断能力进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对主治医生的耐心与沟通解释能力进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在本次就诊过程中，您使用了以下哪些检查或服务？（可多选）
视力检查
眼压测量
裂隙灯检查
眼底照相
验光
OCT等影像学检查
治疗室处置（如冲洗、上药等）
药房取药
您对各项检查的等候时间是否满意？
非常满意，几乎无需等待
比较满意，等待时间在可接受范围内
一般，等待时间较长
不满意，等待时间过长
请您对检查科室（如验光室、特检室）医护人员的服务态度与操作规范性进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医院的就诊环境（如候诊区、诊室、检查室的整洁、安静、舒适度）如何？
医院内各类标识（如科室指引、流程说明）是否清晰易懂？
非常清晰，能轻松找到目的地
比较清晰，基本能找到
一般，需要询问工作人员
不太清晰，容易迷路
非常不清晰
请您对药房工作人员的服务效率与用药指导清晰度进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本次门诊的总体费用（包括挂号、检查、药品等）是否合理？
您主要通过哪些渠道了解我院的医疗服务信息？（可多选）
亲友推荐
网络搜索/医疗平台
医院官网/APP
线下广告/社区宣传
其他医疗机构转诊
首次就诊，不太了解
您对医院提供的线上服务（如报告查询、在线咨询、复诊预约等）使用体验如何？
非常方便，经常使用
比较方便，偶尔使用
知道但未使用过
不知道有这些服务
您认为我院在以下哪些方面最需要改进？（可多选）
缩短挂号及候诊时间
增加专家号源
改善就诊环境
提升医患沟通质量
优化检查流程与效率
降低医疗费用
加强线上服务功能
改善院内导引标识
其他
对于提升我院门诊服务水平，您是否有其他具体的意见或建议？
您的年龄是？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上