您本次就诊的医院属于以下哪种类型？
公立眼科专科医院
私立/民营眼科专科医院
大学附属医院眼科中心
其他
您本次接受干眼症诊疗的主要原因是什么？
初次诊断
定期复查/随访
症状加重，寻求进一步治疗
获取新的治疗方案
其他
请对本次为您接诊的医生/专家的专业知识和诊疗水平进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生在解释您的病情、治疗方案及可能风险时，是否清晰易懂？
非常清晰，完全理解
比较清晰，基本理解
一般，部分内容不太明白
不太清晰，理解困难
非常不清晰
请对护士/医技人员在检查、治疗操作过程中的服务态度和耐心程度进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医院为您安排的各项检查（如泪液分泌测试、睑板腺成像等）流程是否顺畅、等待时间是否合理？
非常顺畅，等待时间很短
比较顺畅，等待时间可以接受
一般，等待时间稍长
不太顺畅，等待时间过长
非常不顺畅
您本次接受或了解到的干眼症治疗方案包括哪些？（可多选）
人工泪液等眼药水
睑板腺热敷及按摩
强脉冲光(IPL)治疗
泪小点栓塞术
湿房镜/保湿眼镜
口服药物
生活方式指导（如用眼习惯、饮食）
其他物理治疗
其他 (请在下题中说明)
在接受治疗后，您当前的干眼症状（如眼干、异物感、烧灼感、视力波动等）改善程度如何？
显著改善
有所改善
改善不明显
没有变化
反而加重
从0到10分，您有多大可能性向亲友推荐这家医院的眼科/干眼症诊疗服务？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为本次诊疗的总体费用（包括检查、治疗、药品等）是否合理？
非常合理，物有所值
比较合理
一般
不太合理，偏高
非常不合理，难以承受
请对医院的整体环境（如候诊区、诊室、治疗室的整洁与舒适度）进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您主要通过哪些渠道获取干眼症相关的健康知识或就诊信息？（可多选）
医院官方宣传资料/公众号
主治医生/医护人员的讲解
互联网搜索/医疗平台
亲友推荐
线下健康讲座/义诊
其他
医院是否提供了清晰、便捷的复诊预约或线上咨询渠道？
是，非常便捷
是，但流程可以优化
否，没有提供或不清楚
不需要此项服务
您认为医院在干眼症诊疗服务中，最需要改进或加强的方面是什么？（如：缩短候诊时间、增加治疗手段、降低费用、改善医患沟通等）
综合考虑所有因素，您对本次干眼症诊疗服务的总体满意度如何？
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您长期居住的城市属于？
一线城市（如北京、上海、广州、深圳）
新一线/二线城市
三线及以下城市
您是否曾被诊断患有其他可能与干眼相关的眼部或全身性疾病？（如：睑缘炎、类风湿关节炎、干燥综合征等）
您日常生活中，可能加重干眼症状的因素有哪些？（可多选）
长时间使用电脑/手机
长时间驾驶
处于空调/暖气环境
佩戴隐形眼镜
睡眠不足/熬夜
特定药物影响
无明显相关因素
其他