您本次就诊的主要科室是？
牙体牙髓科
牙周科
修复科（镶牙/种植）
种植科
正畸科
口腔颌面外科
其他
您主要通过何种渠道了解到我院并决定前来就诊？
亲友推荐
社区/单位宣传
网络搜索/线上平台
医保定点医院
其他
请为本次预约挂号/现场取号的便捷程度打分。（1分表示非常不便，5分表示非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医院为老年患者提供的无障碍设施（如扶手、坡道、休息椅等）是否充足便利？
非常充足便利
比较充足便利
一般
不太充足便利
非常不充足便利
请为导诊/分诊台工作人员的指引清晰度与服务态度打分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在候诊过程中，您对等候区域的舒适度与秩序维护是否满意？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您的主治医生/接诊医生在问诊时，是否耐心倾听并充分解答了您的疑问？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生在为您制定治疗方案时，是否充分考虑了您的年龄、全身健康状况及个人意愿？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请为护士/助理在治疗过程中的配合与协助打分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在治疗过程中，您对疼痛的控制是否满意？
非常满意，基本无痛或疼痛在预期内
比较满意
一般
不太满意，疼痛感较强
非常不满意，疼痛难以忍受
您对本次治疗/检查所用设备的先进性与清洁卫生状况是否满意？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医院在以下哪些方面对老年患者有特别关照？（可多选）
提供老花镜/放大镜
有清晰的大字标识
提供温水及休息区
安排优先就诊通道
医护人员语速放缓、解释耐心
未感受到特别关照
您对药房取药或后续治疗费用结算的流程清晰度与效率是否满意？
医护人员是否向您清晰交代了治疗后注意事项（如用药、饮食、复诊时间等）？（1分表示非常不清晰，5分表示非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
治疗后，医院是否通过电话、微信等方式对您进行过回访？
有，且回访很及时周到
有，但感觉流于形式
没有收到过回访
从0到10分，您有多大可能向您的亲友或邻居推荐我们医院的口腔服务？
您希望未来医院在哪些方面增加或改进针对老年患者的服务？（可多选）
开设更多老年口腔保健讲座
提供上门口腔基础检查服务
优化医保报销流程
增加电话/网络预约指导
改善院内餐饮服务
加强与其他科室（如心内科、内分泌科）的协作会诊
其他
对于提升我院老年口腔医疗服务，您还有什么具体的意见或建议？
您目前的口腔健康状况自我评价如何？
很好，牙齿基本健全
一般，有部分牙齿缺失或问题
较差，牙齿缺失较多或口腔问题复杂