您的身份是？
住院患者
患者家属/陪护人员
本院医护人员
其他访客
请对病房的整体清洁卫生状况进行评分（1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房的清洁频率是否足够？
非常足够，非常及时
基本足够
一般，偶尔不及时
不足，经常无人打扫
不清楚
请对病房的安静程度（如噪音控制）进行评分（1分为非常嘈杂，5分为非常安静）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房的噪音主要来源于？（可多选）
医护人员工作交谈
其他患者/家属活动
医疗设备运行声
走廊及公共区域声音
窗外环境噪音
几乎无噪音
请对病房的温湿度舒适度进行评分（1分为非常不舒适，5分为非常舒适）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对病房的照明（自然光与灯光）是否满意？
非常满意，光线充足柔和
比较满意
一般
不太满意，过暗或过亮
非常不满意
请对病房内空气流通及气味情况进行评分（1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房的家具设施（如病床、床头柜、椅子等）在哪些方面需要改进？（可多选）
舒适度
清洁度
完好程度（有无损坏）
功能性（如储物空间）
安全性（如边角防护）
无需改进
您对病房的私密性保护（如帘幕隔断、独立空间等）是否满意？
请对病房卫生间的清洁状况进行评分（1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房卫生间的设施（如马桶、洗手台、淋浴）是否方便和安全？
非常方便安全
基本方便安全
一般
不太方便或存在安全隐患
非常不方便或不安全
您认为病房的公共区域（如走廊、护士站、茶水间）环境在哪些方面较好？（可多选）
宽敞明亮
指示标识清晰
绿化装饰美观
休息座椅充足
整体干净整洁
均不理想
基于您本次的体验，您有多大可能向亲友推荐我院的住院病房环境？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
与您印象中其他医院相比，您认为我院病房环境的整体水平如何？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
无法比较
您认为以下哪些举措最能提升病房环境的满意度？（可多选）
增加清洁消毒频次
优化隔音降噪措施
升级病床及家具设施
改善卫生间通风与设施
增加绿植与温馨装饰
提供更清晰的环境使用指引
加强探视管理以保持安静
您是否观察到病房区域存在明显的安全隐患（如地面湿滑、设备电线杂乱等）？
是，且较为严重
是，但不严重
否，未观察到
不確定
请对病房的整体色彩搭配与装饰营造的温馨感进行评分（1分为非常冷漠，5分为非常温馨）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
关于病房环境，您还有哪些具体的意见或建议？（如：希望增加什么设施、改善哪些细节等）