1. 您本次服用的中药汤剂主要用于治疗哪一类疾病或症状？
感冒、咳嗽等呼吸系统疾病
胃痛、消化不良等消化系统疾病
失眠、焦虑等情志/神经系统疾病
月经不调、痛经等妇科疾病
腰腿痛、关节痛等骨科/风湿性疾病
其他（请在下题中说明）
2. 若上题选择“其他”，请具体说明您治疗的疾病或症状。
3. 您本次获取中药汤剂的途径是？
医院代煎后取走
在院服用（如住院、门诊治疗区）
领取药材自行煎煮
其他
4. 请您对本次中药汤剂的总体疗效进行评分。（1分表示非常无效，5分表示非常有效）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
6. 您认为本次中药汤剂在哪些方面令您满意？（可多选）
起效速度
症状缓解程度
无明显副作用
口味可接受
包装便于携带/储存
其他
7. 您认为本次中药汤剂在哪些方面有待改进？（可多选）
起效速度
症状缓解程度
副作用（如肠胃不适）
口味（过于苦涩等）
包装（漏洒、不便）
价格
其他
8. 您对中药房药师或医生关于汤剂服用方法（如时间、剂量、禁忌）的交代清晰度是否满意？
9. 您对医院代煎服务的等候时长是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不适用（未使用代煎）
10. 您对中药汤剂的包装（如密封性、便携性、标签信息清晰度）是否满意？
11. 基于本次体验，您有多大可能向亲友推荐本院的中药汤剂服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
12. 与2025年或更早的体验相比，您认为本院中药汤剂服务的整体质量有何变化？
有明显提升
略有提升
差不多，没变化
略有下降
有明显下降
首次体验，无法比较
13. 您希望通过哪些渠道了解更多关于中药汤剂的知识？（可多选）
医院宣传册/单页
医生/药师当面讲解
医院微信公众号/小程序
短视频平台（如抖音、快手）
线下健康讲座
其他
14. 您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
15. 您平均每年使用中药汤剂（包括代煎和自煎）的频率大约是？
16. 对于提升本院中药汤剂服务质量，您还有哪些具体的意见或建议？