您本次就诊/调理的主要慢性病类型是？
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
骨关节炎/骨质疏松
慢性胃炎/消化系统疾病
其他
您选择本院进行慢性病调理的主要原因是什么？
医院/医生口碑好
距离近/交通方便
医保定点/报销比例高
亲友推荐
尝试中医特色疗法
其他
您通过何种方式预约本次调理服务？
医院官方APP/小程序
电话预约
现场挂号
第三方平台（如健康160等）
其他
请您对预约流程的便捷性进行评分（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您本次调理的主要治疗方式包括哪些？（可多选）
中药汤剂/颗粒
针灸
推拿/按摩
艾灸
拔罐
耳穴压豆
食疗/营养指导
运动/气功指导
其他
请您对医生问诊的详细程度与耐心程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医生解释病情及调理方案的清晰易懂程度进行评分（1分非常不清晰，5分非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医生的调理方案是否充分考虑您的个人情况（如体质、生活习惯等）？
请您对治疗师（如针灸师、推拿师）的专业技能与服务态度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在调理过程中，医护人员是否对注意事项（如饮食、作息、药物服用等）进行了充分告知？
请您对药房工作人员的服务效率与态度进行评分（如涉及取药，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对医院的整体环境（如候诊区、治疗室清洁与舒适度）感觉如何？
您认为本次调理服务的收费是否合理透明？
非常合理透明
比较合理透明
一般
不太合理透明
非常不合理透明
从0到10分，您有多大可能向亲友推荐本院的中医慢性病调理服务？
您对后续的慢性病调理与管理有何期待或计划？
继续在本院定期调理
考虑尝试其他医院/医生
主要依靠自我管理
尚未决定
其他
您认为本院在慢性病调理服务方面，最需要改进的是哪些环节？
预约挂号难
候诊时间长
医生沟通时间短
治疗费用高
中药煎煮/携带不便
后续随访与指导不足
环境设施老旧
其他
对于提升本院中医慢性病调理服务水平，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您本次调理的累计花费（自付部分）大约在哪个区间？
500元以下
500-1000元
1001-2000元
2001-5000元
5000元以上