您本次接受调理服务的主要病种或症状属于以下哪一类？
心脑血管疾病（如高血压、冠心病）
骨关节疾病（如关节炎、骨质疏松）
呼吸系统疾病（如慢阻肺、哮喘）
消化系统疾病（如慢性胃炎、便秘）
神经系统疾病（如失眠、中风后遗症）
其他
您是通过何种途径了解到本院老年病调理服务的？
亲友推荐
社区宣传
医院官网/公众号
医生转诊
其他
请您对医院的整体环境（如整洁度、无障碍设施、指示标识清晰度）进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您预约本次调理服务的便捷程度如何？
非常便捷，线上/电话预约顺畅
比较便捷，但等待时间稍长
一般，预约流程有些复杂
不太便捷，经常约不上
未预约，直接前来
请您对挂号/收费窗口工作人员的服务态度与效率进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
为您接诊/制定调理方案的中医师，其专业水平与沟通耐心程度如何？
非常专业，解释清晰，耐心细致
比较专业，沟通尚可
一般，沟通时间较短
不太专业，解释不清
未接触中医师
您本次接受了哪些中医特色调理项目？（可多选）
中药汤剂/膏方
针灸治疗
推拿按摩
艾灸/拔罐
中药熏蒸/足浴
食疗/养生指导
八段锦/太极拳等导引术教学
其他
请您对调理项目治疗师（如针灸师、推拿师）的操作技能与服务态度进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为调理项目的单次治疗时长安排是否合理？
非常合理，充分到位
比较合理
一般，时长稍短或稍长
不太合理，时长明显不足或过长
请您对调理后，医护人员进行的健康宣教与居家调理指导的实用性进行评分。（1分表示非常无用，5分表示非常实用）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
经过一段时间的调理，您主观感觉自身症状或健康状况改善程度如何？
改善非常明显
有比较明显的改善
略有改善
没有明显变化
感觉变差了
基于本次整体体验，您有多大可能向其他有需要的老年朋友推荐本院的中医调理服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为本院老年病调理服务在哪些方面最值得肯定？（可多选）
中医师专业水平高
治疗师技术好、态度佳
服务流程便捷
环境舒适
调理效果显著
收费合理透明
健康指导贴心
其他
您认为本院老年病调理服务最需要改进的方面是？（可多选）
预约挂号难
候诊/治疗等待时间长
医护人员沟通不足
治疗环境拥挤/嘈杂
调理项目价格偏高
疗程安排不够个性化
后续随访跟踪缺失
其他
您未来是否愿意继续选择在本院接受中医调理服务？
非常愿意，会作为首选
比较愿意，会考虑
视情况而定
不太愿意，会尝试其他机构
完全不愿意
对于提升本院老年病中医调理服务水平，您还有哪些具体的意见或建议？（如服务细节、新增项目等）
您本次调理服务的费用支付方式主要是？
城镇职工/居民基本医疗保险
商业健康保险
完全自费
其他