1. 您本次就诊的主要调理诉求是什么？
月经不调
备孕调理
产后恢复
更年期综合征
慢性妇科炎症
体质改善（如体寒、气虚等）
其他
2. 您是通过何种渠道了解到本院妇科调理服务的？
亲友推荐
线上平台/社交媒体
医院官网/宣传册
社区义诊
其他医疗机构转诊
其他
4. 请您对本次就诊的预约挂号流程便利性进行评分（1分非常不便，5分非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
5. 请您对医院环境（如候诊区、诊室清洁与舒适度）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
6. 您本次就诊的等候时间大约为？
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
7. 请您对医生的问诊细致程度与耐心进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
8. 请您对医生对您病情及调理方案的解释清晰度进行评分（1分非常不清楚，5分非常清楚）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
9. 医生为您制定的调理方案主要包含哪些内容？（可多选）
中药汤剂
中成药
针灸
艾灸
推拿/按摩
饮食建议
运动/起居指导
其他
10. 在本次调理过程中，您是否感受到医护人员（包括医生、护士等）的关怀与尊重？
非常感受到
比较感受到
一般
不太感受到
完全没感受到
11. 基于本次就诊体验，您有多大可能向亲友推荐我院的妇科调理服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
12. 请您对药房取药（或治疗室执行治疗）的服务效率与准确性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
14. 在调理效果方面，您目前感觉如何？（例如：症状改善情况、身体感受变化等）
15. 您认为我院妇科调理服务在哪些方面有待改进？
缩短候诊时间
改善就诊环境
增强医患沟通
优化治疗方案个性化
降低治疗费用
提供更多健康科普
延长门诊时间
其他
16. 未来如有需要，您是否会再次选择我院进行妇科调理？
17. 对于我院妇科调理服务的整体发展，您还有哪些宝贵的意见或建议？