1. 您的身份是？
门诊患者
住院患者
患者家属
医院医务人员
其他工作人员
3. 总体而言，您对本院整体环境（如大厅、走廊、候诊区）的清洁卫生程度满意吗？(1分为非常不满意，5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
4. 您对就诊/工作区域（如诊室、治疗室、护士站）的日常清洁与消毒效果满意吗？(1分为非常不满意，5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
5. 您是否注意到医院在明显位置（如电梯、洗手间）配备了充足的手部消毒液？
总是有，且充足
通常有，但有时不足
偶尔有
很少见到
从未注意到
6. 您观察到医务人员在接触不同患者前后，手卫生执行情况如何？
每次都严格执行
大多数时候执行
有时执行
很少执行
从未观察到执行
7. 您对医院公共卫生间（如马桶、洗手台、地面）的清洁与消毒频率及效果满意吗？(1分为非常不满意，5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
8. 在您看来，医院哪些区域的消毒隔离措施有待加强？（可多选）
候诊区座椅
电梯按钮及扶手
门把手
医疗设备（如血压计、诊疗床）
被服更换
医疗废物处理
空气消毒
以上都很好
9. 您是否了解或看到过医院关于消毒隔离知识的宣传（如海报、视频、手册）？
经常看到，内容清晰
偶尔看到
很少看到
从未看到
不关注
10. 您认为医院对探视人员的管理（如限流、体温检测、手卫生提醒）是否严格到位？
非常严格到位
比较到位
一般
比较松散
非常松散，形同虚设
11. 基于您对本院消毒隔离工作的整体印象，您有多大意愿向亲友推荐本院？(0-10分，0分表示完全不愿推荐，10分表示非常愿意推荐)
12. 您认为本院在中医特色诊疗（如针灸、推拿、拔罐）过程中的器械消毒与一人一用一灭菌执行情况如何？
非常规范，令人放心
比较规范
一般
不太规范，有所担忧
非常不规范，非常担忧
13. 您认为医院对住院病房的终末消毒（即患者出院后的彻底消毒）工作是否及时、彻底？
非常及时彻底
比较及时彻底
一般
不太及时或彻底
不清楚
14. 您对医院医疗废物（如棉签、针头、敷料）的分类收集与处理方式满意吗？(1分为非常不满意，5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
15. 您是否曾因担心医院感染问题而犹豫是否来本院就诊/工作？
16. 您主要通过哪些渠道感知医院的消毒隔离工作？（可多选）
视觉观察（环境、标识）
嗅觉感受（消毒水气味等）
医务人员操作
宣传材料
亲友或同事评价
亲身经历（如被要求消毒）
其他
17. 与您了解的其他同级医院相比，您认为本院消毒隔离水平处于什么位置？
明显领先
略微领先
差不多
略微落后
明显落后
不了解
18. 对于提升本院消毒隔离工作，您最重要的一个建议是什么？