请您对病区环境的整洁与安静程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对护理人员的服务态度（如礼貌、耐心、尊重）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对护理人员响应呼叫铃/需求的速度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对每日的个人卫生护理（如洗脸、刷牙、擦身）服务进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对协助如厕或更换尿布等服务的及时性与专业性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对协助进食/喂饭服务的细致与耐心程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对协助患者下床活动或康复锻炼的服务进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本院在生活护理方面，哪些时段的服务需要加强？（可多选）
早晨（6:00-9:00）
上午（9:00-12:00）
中午（12:00-14:00）
下午（14:00-18:00）
夜间（18:00-次日6:00）
无特定时段，都很好
您认为当前生活护理服务存在的主要不足是？（可多选）
护理人员数量不足
护理人员专业技能有待提升
服务响应不及时
服务态度欠佳
缺乏个性化关怀
与家属沟通不足
其他
您认为护理人员与患者/家属的沟通频率是否足够？
非常充足，主动且详细
比较充足
一般，仅限必要沟通
比较缺乏
非常缺乏
医院提供的营养膳食，其口味与软硬度是否适合老年患者？
非常适合，很满意
比较适合
一般，有待改进
不太适合
非常不适合
您对医院在安全防护（如防跌倒措施、床栏使用）方面的措施是否满意？
非常满意，措施到位
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
总体而言，您对本次住院期间所获得的生活护理服务满意吗？
基于您/家人的本次经历，您有多大可能向其他有需要的老年患者推荐本院？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您最希望医院在哪些方面提升生活护理服务？（可多选）
增加护理人员配置
加强护理技能培训
引入更先进的辅助设备
改善病房硬件设施
提供更丰富的文娱/心理关怀活动
优化膳食服务
加强家属沟通与指导
其他
对于提升本院老年患者的生活护理质量，您还有哪些具体的意见或建议？（选填）