请问您是？
接受心理疏导的老年患者本人
患者家属/照护者
医护人员（如医生、护士）
医院行政/管理人员
其他
您/患者最近一次接受本院心理疏导服务是在？
1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6-12个月内
1年以上
请您对心理疏导服务的预约便捷性进行评分（1分表示非常不便，5分表示非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您/患者接受心理疏导的主要形式是？
一对一面对面咨询
线上视频/语音咨询
团体辅导活动
电话随访
其他
请您对心理疏导师/咨询师的专业能力（如倾听、共情、问题分析）进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对心理疏导环境的私密性与舒适度进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
从0到10分，您有多大意愿向其他有需要的老年患者或家属推荐本院的心理疏导服务？
您认为心理疏导服务在哪些方面对您/患者帮助最大？（可多选）
缓解焦虑、抑郁情绪
增强疾病治疗信心
改善与家人的沟通关系
学习应对疾病的身心技巧
提供社会支持与资源链接
其他
心理疏导的频率和时长，您认为是否合适？
非常合适，频率和时长都足够
频率合适，但单次时长可以调整
时长合适，但频率可以增加
频率和时长都需要增加
频率和时长都需要减少
您/患者与心理疏导师的沟通是否顺畅、无障碍？
非常顺畅，能充分理解彼此
基本顺畅，偶尔有理解偏差
一般，沟通存在一些困难
不太顺畅，沟通障碍较多
您认为目前心理疏导服务在哪些方面有待改进？（可多选）
服务宣传与告知
预约流程与等待时间
咨询师的专业水平与多样性
服务内容的个性化程度
后续跟进与反馈机制
服务环境与设施
收费合理性（如涉及）
其他
在接受心理疏导后，您/患者的整体情绪状态是否有积极变化？
有非常明显的积极改善
有一定程度的改善
变化不大，感觉一般
没有改善，甚至感觉更糟
您是否了解医院提供的其他心理健康支持（如心理健康讲座、家属支持小组等）？
非常了解并参加过
了解但未参加过
听说过但不了解详情
完全不了解
请您对医院在心理疏导服务方面的整体重视程度与投入进行评分（1分表示非常不重视，5分表示非常重视）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果未来有需要，您是否会再次选择本院的心理疏导服务？
对于提升本院老年病心理疏导服务质量，您还有哪些具体的意见或建议？