您是通过何种方式接受本次随访服务的？
电话随访
线上平台/APP
家庭医生上门
门诊复诊时随访
其他
本次随访服务主要针对以下哪种情况？
慢性病（如高血压、糖尿病）管理
术后康复指导
用药依从性监督
健康教育与生活方式指导
其他
总体而言，您有多大可能向其他有需要的老年患者或家属推荐我院的随访服务？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
请对随访服务人员的专业知识和解答问题的能力进行评分（1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对随访服务的及时性（如按约定时间联系、问题响应速度）进行评分（1分表示“非常不及时”，5分表示“非常及时”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对随访过程中，服务人员对您或患者情况的了解程度和关怀态度进行评分（1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为随访服务在哪些方面对您/患者的帮助最大？
用药指导与提醒
病情变化监测
康复训练指导
心理支持与疏导
营养与饮食建议
复诊安排协调
其他
随访服务提供的信息和建议是否清晰易懂，便于您/患者执行？
非常清晰易懂
基本清晰
一般
有些复杂难懂
非常难以理解
您希望通过随访服务额外获得哪些信息或支持？
更多关于疾病预防的知识
居家护理技巧培训
社区资源链接（如养老、助餐）
紧急情况应对指南
费用减免或医保政策咨询
其他
与随访服务人员沟通的顺畅程度如何？
沟通非常顺畅
沟通基本顺畅
偶尔有沟通障碍
沟通存在较大困难
与没有接受随访服务时相比，您认为随访服务对您/患者的病情管理效果如何？
有显著积极效果
有一定积极效果
效果不明显
没有明显区别
效果不佳
您更偏好哪种随访服务形式？（可多选）
电话沟通
视频通话
手机APP消息推送与互动
短信/微信文字提醒
纸质健康报告邮寄
定期家庭访视
您对随访服务的整体流程（从预约到结束）的便利性评价如何？
对于改善我院的老年病随访服务，您最重要的建议是什么？
您/患者的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
如果方便，请留下您对我们服务的其他任何评论（可选）。