您的孩子本次接受心理疏导的主要原因是？
疾病或手术带来的焦虑/恐惧
长期住院适应困难
行为或情绪问题（如发脾气、退缩）
家庭/学业变故支持
其他（请在下文填空处说明）
您是通过何种渠道了解到/预约到我院心理疏导服务的？
门诊医生推荐
住院部护士/社工推荐
医院宣传栏/手册
医院官方网站/公众号
亲友介绍
其他
从预约到接受服务，整个流程的便捷程度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
为您孩子提供服务的心理疏导人员是？
专职儿童心理治疗师
精神科医生
经过培训的护士/医务社工
实习人员
不清楚
整体而言，您有多大可能向其他有需要的家庭推荐我院的儿童心理疏导服务？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
请评价心理疏导人员的专业能力（如沟通技巧、儿童心理知识、问题评估能力）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请评价心理疏导人员的亲和力与耐心（如是否能让儿童感到安全、被尊重）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请评价疏导环境（如房间的私密性、舒适度、儿童友好程度）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在疏导过程中，主要采用了哪些您孩子喜欢或接受的方式？（可多选）
游戏治疗
绘画/艺术表达
沙盘治疗
讲故事/阅读
认知行为技巧练习
家长参与的家庭会谈
其他
您认为疏导服务对缓解孩子当前的情绪或行为问题有帮助吗？
心理疏导人员是否就孩子的情况与您进行了充分沟通，并提供了后续的家庭支持建议？
是，沟通非常充分且有帮助
是，但沟通可以更深入
沟通比较简单
几乎没有沟通
不适用（如孩子独立进行）
您对本次心理疏导服务的收费合理性评价如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为我院儿童心理疏导服务在哪些方面最需要改进？（可多选）
缩短预约等待时间
增加服务频次和时长
提升环境与设施
加强人员培训与专业性
提供更清晰的服务介绍与流程指引
增加家长支持与教育项目
降低费用或纳入医保
其他
未来，如果孩子或家庭有需要，您是否会再次考虑使用我院的心理疏导服务？
请您分享一次在本次心理疏导服务中，让您或孩子印象最深刻的积极体验或时刻。
对于如何让我们的儿童心理疏导服务变得更好，您还有什么具体的意见或建议？
您的身份是？
孩子的父亲
孩子的母亲
孩子的（外）祖父母
其他监护人