您本次带宠物就诊的宠物医院名称是？
XX宠物医院（总院）
XX宠物医院（分院A）
XX宠物医院（分院B）
其他（请在下题填写）
若上题选择“其他”，请在此填写您就诊的宠物医院具体名称：
您本次就诊的主要原因是？
常规眼科检查
眼部外伤/异物
眼部红肿/分泌物异常
视力下降/行为异常
白内障等老年性眼病
术后复查
其他
您是如何了解到该医院的眼科专科服务的？
朋友/家人推荐
宠物社群/论坛
线上搜索/医院官网
社交媒体（如小红书、抖音）
本院其他科室转介
路过/就近选择
请对本次预约挂号/咨询的便捷性进行评分（1分非常困难，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对前台/导诊人员的接待态度与专业性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对就诊/候诊环境的整洁度与舒适度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为眼科医生的问诊是否细致、耐心？
非常细致耐心
比较细致耐心
一般
比较仓促
非常仓促
医生是否向您清晰解释了宠物的眼部病情、检查结果与治疗方案？
解释非常清晰易懂
解释比较清晰
解释一般，部分未理解
解释比较模糊
基本未作解释
本次诊疗过程中，使用了哪些检查设备或技术？（可多选）
检眼镜/眼底检查
眼压计
裂隙灯显微镜
泪液测试（Schirmer试纸）
荧光素染色检查
眼部B超
角膜地形图
不清楚
请对眼科检查设备的先进性与检查过程的专业性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对医护助理/技师在协助检查、保定宠物时的操作熟练度与安抚态度是否满意？
您认为本次诊疗的收费是否合理透明？
非常合理透明
比较合理透明
一般
收费项目有些模糊
非常不合理且不透明
基于本次就诊体验，您有多大可能向其他宠主推荐这家医院的眼科服务？（0分绝无可能，10分极有可能）
您认为医院的眼科服务在哪些方面最值得肯定？（可多选）
医生的专业水平
先进的检查设备
医护人员的爱心与耐心
清晰透明的沟通
舒适的就诊环境
合理的收费
便捷的预约流程
您认为医院的眼科服务在哪些方面最需要改进？（可多选）
预约等待时间
检查/治疗费用
医患沟通的充分性
就诊环境的私密性
术后回访与跟进
药品/用品的获取便捷性
夜间/急诊服务
目前没有明显需要改进的地方
与您的预期相比，本次眼科服务的整体体验如何？
远超预期
略高于预期
符合预期
略低于预期
远低于预期
未来若宠物有眼部问题，您再次选择本院眼科服务的意愿是？
关于宠物眼科服务，您是否有任何具体的意见、建议或希望增加的医疗服务项目？
您的宠物年龄大约在？
1岁以下
1-3岁
4-7岁
8-10岁
10岁以上