您本次接受康复服务的主要职业病类型是？
尘肺病
职业性噪声聋
职业性化学中毒
职业性皮肤病
物理因素所致职业病（如中暑、减压病等）
其他
您是通过何种渠道了解到本机构的康复服务？
工作单位安排
社保/职业病防治中心推荐
医疗机构转诊
亲友介绍
网络/媒体信息
其他
从提出康复需求到正式接受服务，您认为流程的便捷性如何？
请对康复服务接待人员的专业态度与沟通能力进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
康复医师/治疗师对您病情的评估是否全面、准确？
非常全面准确
比较全面准确
一般
不太全面准确
非常不全面准确
为您制定的个性化康复方案，其目标与内容是否清晰易懂？
非常清晰易懂
比较清晰易懂
一般
不太清晰易懂
非常不清晰易懂
您接受的康复服务主要包含以下哪些项目？（可多选）
物理治疗（如理疗、运动疗法）
作业治疗（功能训练）
中医康复（针灸、推拿等）
心理辅导与支持
康复护理与指导
职业与社会适应指导
其他
请对康复治疗师的专业技能与操作水平进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
康复治疗的环境与设施（如场地、设备、卫生）是否令您满意？
在康复过程中，您感受到的隐私保护措施如何？
保护非常到位
保护比较到位
一般
保护有所欠缺
保护严重不足
基于您本次的整体体验，您有多大可能向有需要的同事或朋友推荐本机构的康复服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
与接受服务前相比，您感觉目前的症状或功能改善情况如何？
机构提供的康复知识宣教与自我管理指导是否对您有帮助？
非常有帮助
比较有帮助
一般
帮助不大
完全没有帮助
您对康复服务相关的费用说明与结算流程是否清楚、满意？
非常清楚且满意
比较清楚且满意
一般
不太清楚或不满意
非常不清楚且不满意
在康复期间，当您有疑问或需求时，是否能及时得到工作人员的回应与解决？
总是能及时解决
大多数时候能及时解决
有时能解决
很少能及时解决
完全不能解决
您认为本机构的康复服务在哪些方面最值得肯定？（可多选）
医护人员的专业能力
服务态度与人文关怀
设施与环境
康复方案的有效性
流程的便捷性
费用合理性
其他
您认为本机构的康复服务最需要在哪些方面进行改进？（可多选）
缩短预约与等待时间
提升治疗师沟通技巧
增加康复项目种类
改善治疗环境与设备
提供更详细的费用说明
加强后续跟踪与回访
提供更多心理支持
其他
总体而言，您对本次接受的职业病康复服务整体满意度如何？
对于提升本机构职业病康复服务的质量，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
30岁及以下
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61岁及以上
您目前所处的行业是？
采矿/冶金
制造/加工
化工/制药
建筑/建材
交通运输
医疗卫生
其他