您认为自己的整体健康状况如何？
很好，基本无病痛
较好，偶有小病
一般，有慢性病但控制稳定
较差，有多种疾病或行动不便
您目前最常遇到的健康问题或困扰有哪些？（可多选）
高血压、糖尿病等慢性病管理
关节疼痛、腰腿不便
视力、听力下降
记忆力减退
睡眠问题
情绪低落、孤独感
其他
您目前获取医疗服务的主要途径是？
社区卫生服务中心/站
附近综合医院
私人诊所
子女/家人协助
线上问诊
其他
您去社区卫生服务中心的频率大约是？
每周至少一次
每月1-3次
每季度1-2次
很少去
从未去过
您希望社区养老医疗服务站提供哪些基础服务？（可多选）
定期健康体检（量血压、测血糖等）
慢性病用药指导与取药
康复理疗（按摩、针灸等）
健康知识讲座
心理疏导与陪伴
紧急呼叫与援助
其他
对于上门医疗服务（如上门诊疗、换药、护理），您的需求程度如何？
非常需要，行动不便很依赖
比较需要，能提供很大便利
一般，视情况而定
不太需要，可以自己出门
完全不需要
您对目前从家到最近医疗点的交通便利性满意度如何？（1分为非常不便，5分为非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在医疗费用方面，您希望得到哪些支持？（可多选）
医保报销比例提高
社区提供部分免费基础项目
针对困难老人的专项补贴
引入长期护理保险
费用透明化公示
其他
您是否了解或使用过家庭医生签约服务？
已签约并经常咨询
已签约但很少联系
听说过但未签约
完全不了解
您希望通过哪些方式获取健康资讯和活动通知？（可多选）
社区公告栏
工作人员电话或上门通知
子女/家人转告
手机微信群
社区广播
其他
如果社区开设日间照料中心，提供午餐、午休和康乐活动，您是否有兴趣参与？
非常有兴趣，愿意常去
有兴趣，可以偶尔参加
视具体情况（如费用、距离）而定
不太感兴趣
完全不需要
您认为当前社区养老服务最大的不足是什么？
医疗资源匮乏，专业医生少
服务项目单一，不能满足多样需求
设施设备老旧或不完善
服务人员数量不足或不够专业
信息不透明，不知道有哪些服务
没有明显不足
从0到10分，您有多大意愿向邻居推荐未来社区规划完善的养老医疗服务？（0分表示完全不愿推荐，10分表示非常愿意推荐）
对于提升本社区养老医疗服务，您还有哪些具体的意见或建议？