您目前的居住状况是？
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
其他
您目前的身体健康状况如何？
良好，生活完全自理
一般，需要少量帮助
较差，需要较多帮助或长期照料
您目前最希望社区提供哪些日常生活协助服务？（可多选）
助餐/送餐服务
助洁/家政服务
助浴服务
日间照料/托老
紧急呼叫/安全监护
陪同就医
康复护理指导
其他
您对目前社区内已有的养老服务设施（如活动室、健身器材等）的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望社区组织哪些类型的文化娱乐活动？（可多选）
健康讲座
书法/绘画/手工
唱歌/戏曲
棋牌活动
读书会
智能手机使用培训
节庆联欢
户外郊游
其他
您是否愿意为优质的社区养老服务支付一定的费用？
非常愿意，只要服务好
比较愿意，看价格是否合理
不太愿意，希望以公益为主
完全不愿意
在健康管理方面，您希望社区提供哪些服务？（可多选）
定期健康体检
建立健康档案
慢性病管理指导
康复理疗服务
心理健康咨询
用药指导
其他
您使用智能手机或互联网的熟练程度如何？
非常熟练，常用各种APP
基本熟练，会微信、看新闻等
不太熟练，需要他人帮助
完全不会使用
您希望通过哪些渠道获取社区养老服务信息？（可多选）
社区宣传栏/通知
社区工作人员上门/电话告知
子女/邻居转告
手机微信/社区APP
电视/广播
其他
如果社区引入专业的养老服务机构提供服务，您最关注的因素是什么？
服务人员的专业性和态度
服务价格
服务项目的丰富性
服务的安全保障
机构的信誉和口碑
您认为当前社区在养老服务方面，最迫切需要改进或增加的是什么？
您是否了解或使用过“长期护理保险”等相关政策？
了解并使用过
了解但未使用
听说过但不了解
完全没听说过
对于社区适老化改造，您认为哪些地方最需要改进？（可多选）
楼道加装扶手/照明
公共区域防滑处理
加装电梯
卫生间改造
社区道路平整无障碍
增加休息座椅
其他
您是否愿意参与社区志愿服务，为其他有需要的老人提供力所能及的帮助？
非常愿意
看情况，有时间可以
暂时不愿意
身体条件不允许
对于未来社区养老生活，您还有哪些其他的期待或建议？