您最近一次到本社区卫生服务中心就诊/接受服务是在什么时候？
1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6个月至1年内
1年以上
您最近一次到访本中心的主要目的是？
常见病/多发病诊疗
慢性病（如高血压、糖尿病）管理
预防接种
健康体检/咨询
取药/配药
康复治疗
其他
请您对本次就诊时，医护人员的服务态度（如礼貌、耐心、尊重等）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次就诊时，医护人员的专业水平与诊疗能力进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本次就诊时，医生与您沟通病情、解释治疗方案是否清晰、充分？
非常清晰充分
比较清晰充分
一般
不太清晰充分
非常不清晰充分
请您对本次就诊的等候时间（从挂号到见到医生）进行评分（1分等候时间过长/非常不满意，5分等候时间合理/非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本中心的就诊环境（如卫生状况、安静程度、设施布局等）如何？
您认为本中心的药房服务（如药品齐全度、取药速度、药师指导等）如何？
您认为本中心的检验/检查服务（如项目设置、等候时间、报告获取便利性等）如何？
您认为本中心的收费透明度及价格合理性如何？
非常透明合理
比较透明合理
一般
不太透明合理
非常不透明合理
您主要通过哪些渠道了解本社区卫生服务中心的服务信息？（可多选）
社区宣传栏/通知
家庭医生/团队告知
邻居/朋友介绍
微信公众号/线上平台
路过看到
其他
总体而言，您对本次在本社区卫生服务中心的就医体验满意吗？
基于您的整体体验，您有多大可能向您的邻居或朋友推荐本社区卫生服务中心？（0分完全不可能，10分极有可能）
您认为本社区卫生服务中心最需要在以下哪些方面进行改进？（可多选）
缩短等候时间
提升医护服务态度
提高医生诊疗水平
改善就诊环境
增加药品种类
优化检查检验流程
延长服务时间
加强健康宣教
提升信息化/线上服务
其他
对于提升本社区卫生服务中心的服务质量，您还有什么具体的意见或建议？（选填）
您的年龄段是？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您是否在本社区建立了居民健康档案/签约了家庭医生服务？