您的年龄段是？
18岁以下
18-35岁
36-59岁
60岁及以上
您是否听说过“家庭医生签约服务”？
是，非常了解
是，有一定了解
听说过，但不太了解
没听说过
您主要通过哪种渠道了解到家庭医生签约服务的？（若上题选择“没听说过”，此题请选“无”）
社区宣传栏/海报
社区卫生服务中心/站
家人/朋友介绍
电视/广播/报纸
网络（微信、微博等）
无
（接上题，若未签约）您尚未签约家庭医生的主要原因是？
不了解具体服务内容
觉得没有必要
担心服务质量或隐私问题
不知道如何签约
其他原因
（接上题，若已签约）您签约家庭医生的主要考虑因素是？
方便就医和健康咨询
慢性病需要长期管理
享受医保优惠政策
信任签约医生的能力
社区推荐或家人建议
其他
您对签约家庭医生的服务态度（如耐心、热情）满意程度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对签约家庭医生的专业能力（如诊疗水平、健康指导）满意程度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您与签约家庭医生的沟通是否顺畅？
非常顺畅，能有效沟通
比较顺畅，基本能满足需求
一般，有时沟通有困难
不顺畅，沟通存在障碍
尚未沟通过
您最常使用或最希望使用的家庭医生服务项目是？
常见病、多发病的诊疗
慢性病（如高血压、糖尿病）的长期管理
健康咨询与健康教育
预约转诊服务
家庭病床或上门服务
健康档案建立与管理
其他
您认为签约后，就医的便利性（如预约、转诊）是否有提升？
有明显提升
有一定提升
没有明显变化
反而更麻烦了
不清楚
您认为目前的签约服务费用（如有）是否合理？
非常合理
比较合理
一般
不太合理
非常不合理
不清楚/不涉及费用
您有多大可能向您的家人或朋友推荐签约家庭医生服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为当前家庭医生签约服务最需要改进的方面是？
增加家庭医生数量，缩短预约等待时间
提升家庭医生的专业能力和诊疗水平
丰富服务内容，提供更多个性化服务
加强宣传，让居民更了解服务
降低服务费用或提高医保报销比例
改善服务态度和沟通方式
其他
对于进一步完善家庭医生签约服务，您还有哪些具体的意见或建议？