1. 您的年龄属于？
60岁及以下
61-70岁
71-80岁
81岁及以上
4. 您或您的家人是否使用过社区养老助餐服务？
经常使用（每周3次及以上）
偶尔使用（每周1-2次）
曾经使用过，但已停止
从未使用过
5. 如果您使用过助餐服务，主要原因是？（可多选）
自己做饭不便/困难
子女不在身边，用餐孤单
助餐点饭菜可口、营养均衡
价格实惠
社交需求，能与他人交流
其他
6. 如果您未使用过助餐服务，主要原因是？（可多选）
可以自己做饭，不需要
对菜品口味、质量不了解/不放心
价格不合适
取餐/送餐距离太远，不方便
不知道如何申请或订餐
其他
7. 您认为社区养老助餐服务最理想的提供形式是？
社区食堂（堂食）
集中配餐点（自取）
送餐上门
以上形式结合
8. 您能接受的每餐（一荤一素一主食）的心理价位是？
10元以下
10-15元
16-20元
21-25元
26元以上
9. 您最看重助餐服务的哪些方面？（请选择最重要的3项）
菜品口味
营养搭配
食材新鲜安全
价格实惠
服务态度
取餐/送餐便利性
就餐环境
餐品保温情况
其他
10. 您希望助餐服务每周提供几天？
工作日（周一至周五）
每周7天
仅周末
根据需求灵活安排
11. 您对餐食种类的偏好是？
普通家常菜
软烂易咀嚼的菜品
低盐、低糖、低脂的健康餐
地方特色风味
没有特殊要求
12. 如果使用过，请您对助餐服务的整体满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
13. 请您对助餐服务的菜品口味进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
14. 请您对助餐服务的价格合理性进行评分（1分非常不合理，5分非常合理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
15. 您认为当前助餐服务最需要改进的方面是？
增加菜品花样
降低价格
改善口味
提升送餐/取餐速度
改善就餐环境
加强营养搭配指导
其他
16. 除了助餐，您还希望社区提供哪些为老服务？（可多选）
日间照料
健康讲座/体检
家政服务
文化娱乐活动
康复理疗
陪同就医
心理慰藉
其他
17. 您主要通过什么渠道了解社区为老服务信息？
社区公告栏/宣传单
社区工作人员/楼组长通知
邻居/朋友告知
手机（微信群、公众号等）
电视/广播
其他
18. 对于社区养老助餐服务，您还有哪些具体的意见或建议？