您是本中心的（身份）
服务使用者（老年人本人）
服务使用者的家属/亲友
其他
您/家人使用本中心服务的频率是？
几乎每天
每周3-5次
每周1-2次
每月几次
偶尔
请对中心的整体环境（卫生、安全、舒适度）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对中心工作人员的服务态度（热情、耐心、尊重）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对中心提供的餐饮/午休服务的满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您/家人主要参与中心哪些活动或服务？（可多选）
健康检查/监测
康复训练
文娱活动（棋牌、书画等）
知识讲座/学习
午餐/午休
心理疏导/聊天
其他
您认为中心的活动安排（时间、种类、强度）是否合理？
请对中心设施设备（如康复器材、娱乐设施、卫生间等）的完好与便利程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向其他有需要的老年朋友或家属推荐本日间照料中心？（0分完全不可能，10分极有可能）
您认为中心目前最需要改进的方面是？（可多选）
增加服务项目
改善餐饮质量
优化活动安排
提升工作人员专业能力
改善硬件设施与环境
调整服务时间
降低服务费用
加强安全管理
其他
您认为中心收取的服务费用是否合理？
非常合理
比较合理
一般
不太合理
非常不合理
不适用/不清楚
当您有需求或建议时，向中心工作人员反映的渠道是否畅通？
非常畅通，能及时得到反馈
比较畅通
一般
不太畅通
非常不畅通
请对中心在保障老年人安全（如防跌倒、应急处理）方面的措施进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对中心组织的哪一次活动或提供的哪一项服务印象最深？为什么？
与在家独处相比，您觉得来中心后心情是否有积极变化？
有明显改善，更开心
有一些改善
变化不大
感觉更差了
说不清
您希望中心未来增加哪些类型的服务或活动？（可多选）
智能设备使用教学
养生保健课程
外出参观/郊游
代际交流活动（与儿童、青少年互动）
法律/金融咨询
更丰富的手工课程
其他
请留下您对本中心未来发展的具体意见或建议（如服务内容、管理方式等）：
您的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
家属代答（非老年人）