您的年龄段是？
18岁以下
18-35岁
36-59岁
60岁及以上
过去一年中，您本人或家人使用过本社区提供的哪些公共卫生服务？（可多选）
健康档案建立与管理
老年人健康体检/慢病随访
儿童预防接种
孕产妇健康管理
健康教育讲座/咨询
传染病防控宣传/指导
家庭医生签约服务
精神卫生/心理援助服务
其他（请填空说明）
未使用过
您主要通过哪种渠道了解社区公共卫生服务信息？
社区宣传栏/通知
社区卫生服务中心/站
社区微信群/公众号
邻居/朋友告知
社区工作人员上门
其他
您对社区公共卫生服务信息发布的及时性和清晰度满意度如何？（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区卫生服务中心（站）的环境设施（如整洁度、设备、等候区）满意度如何？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区卫生服务人员的服务态度（如耐心、礼貌、尊重）满意度如何？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区卫生服务人员的专业水平（如解答疑问、操作规范）满意度如何？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
总体上，您有多大意愿向邻居或朋友推荐我们社区的公共卫生服务？（0-10分，0分完全不愿意，10分非常愿意）
您认为社区在传染病（如流感、新冠等）防控方面的宣传和措施做得如何？
非常好，信息及时，措施到位
比较好，基本满足需求
一般，有待加强
较差，信息滞后或措施不足
不了解
您认为当前社区公共卫生服务最需要改进的方面有哪些？
增加服务项目种类
延长服务时间
提升医护人员专业水平
改善服务态度
优化服务流程，减少等待
加强健康知识宣传
改善硬件设施与环境
其他
您对社区组织的健康讲座、义诊等活动的参与度如何？
经常参加
偶尔参加
听说过但没参加过
没听说过此类活动
您最希望社区未来新增或重点加强哪一项公共卫生服务？
您是否与社区家庭医生签订了服务协议？
是，已签约
否，但了解并考虑签约
否，不了解此项服务
如果您已签约家庭医生，对其服务的响应速度和服务质量满意度如何？（1-5分，未签约请跳过）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为社区在关爱老年人、慢性病患者等特殊人群健康方面做得如何？
非常周到，有针对性服务
比较到位
一般，有待加强
关注不足
不了解
您更倾向于通过哪些方式接受社区的健康教育或咨询服务？
线下讲座/活动
一对一健康咨询
宣传册/折页
社区微信群/公众号推送
短视频/线上直播
电话咨询
其他
当您有一般健康问题（非紧急）时，您首选的解决途径是？
直接去社区卫生服务中心
先电话咨询社区医生
自行去药店或医院
线上搜索信息
咨询亲友
您对社区公共卫生服务的整体性价比（投入与获得的服务体验）满意度如何？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于提升本社区公共卫生服务水平，您还有什么具体的意见或建议？