您是否与社区卫生服务中心/乡镇卫生院签约了家庭医生服务？
您签约家庭医生服务的主要途径是？
社区/单位统一组织
自行前往签约
家庭医生上门宣传签约
通过亲友介绍
您通常通过哪种方式联系您的家庭医生团队？
电话联系
前往社区卫生服务中心
通过微信/APP等线上平台
家庭医生定期上门
很少或从未联系
请您对家庭医生团队的服务态度（如礼貌、耐心、尊重）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对家庭医生的专业能力（如疾病诊断、用药指导）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对家庭医生团队的响应速度（如咨询回复、预约安排）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您的家庭医生团队是否为您建立或更新了个人健康档案？
您主要接受过家庭医生团队提供的哪些服务？（可多选）
常见病、多发病诊疗
慢性病（如高血压、糖尿病）管理
健康咨询与教育
预约转诊服务
老年人健康管理
儿童保健
孕产妇保健
康复指导
上门服务（如出诊、护理）
中医药健康服务
您对家庭医生团队提供的慢性病管理服务（如定期随访、用药指导）是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未接受过此项服务
当您需要转诊至上级医院时，家庭医生团队的协助（如开具转诊单、联系医院）是否顺畅？
非常顺畅
比较顺畅
一般
不太顺畅
非常不顺畅
未使用过转诊服务
您认为家庭医生团队在提供健康教育和疾病预防指导方面做得如何？
您对家庭医生团队提供的服务时间安排（如门诊时间、预约时段）是否满意？
与过去相比，签约家庭医生后，您就医的方便程度有何变化？
从0到10分，您有多大可能向您的亲友或邻居推荐您签约的家庭医生团队？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为当前家庭医生服务最需要改进的方面有哪些？（可多选）
增加服务时间（如夜间、周末）
提升医生专业水平
改善服务态度
加快预约和响应速度
丰富服务项目（如上门服务、康复）
加强健康教育和随访
优化转诊流程
降低药品费用或增加药品种类
改善社区卫生服务中心环境
对于家庭医生团队的服务，您还有什么具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁及以下
19-35岁
36-59岁
60岁及以上
您目前的健康状况如何？
非常健康，无慢性病
基本健康，有轻微问题
患有一种或多种需要长期管理的慢性病
患有其他需要定期关注的疾病