1. 您目前接受管理的慢性病主要类型是？
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺疾病
其他（请在下题说明）
2. 若上一题选择“其他”，请在此处具体说明您所患的慢性病类型：
3. 您接受社区卫生服务中心的慢性病随访管理已有多长时间？
6个月以内
6个月至1年
1-3年
3-5年
5年以上
4. 您通常通过哪种主要方式接受随访？
门诊面对面随访
电话随访
家庭医生上门访视
通过微信/APP等线上平台
社区健康讲座或活动
5. 请对随访医生/护士的专业知识水平进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）：
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
6. 请对随访时医生/护士的服务态度（如耐心、尊重、沟通意愿）进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）：
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
7. 随访时，医生/护士对您病情变化的关注和了解程度如何？
非常关注，能主动发现并询问细节
比较关注，会询问我主动提出的问题
一般，主要是我在陈述
不太关注，交流较少
完全不关注
8. 在随访中，您通常能获得哪些方面的指导或帮助？（可多选）
用药指导与调整
生活方式建议（饮食、运动）
病情监测方法（如自测血压/血糖）
并发症预防知识
心理疏导与支持
转诊建议或协调
康复训练指导
9. 您认为随访的频率（如每月一次、每季度一次）是否合适？
非常合适
比较合适，但可以微调
一般，没特别感觉
不太合适，频率过高
不太合适，频率过低
10. 随访的时间安排（如工作日、时长）是否方便您？
11. 请对社区卫生服务中心提供的慢性病健康教育活动（如讲座、宣传资料）的实用性进行评分（1分表示非常无用，5分表示非常有用）：
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
12. 您是否能够方便地联系到您的家庭医生或责任护士进行咨询？
非常方便，随时可以联系上
比较方便，通常能联系上
一般，有时联系不上
不太方便，经常联系不上
没有尝试联系过
13. 基于您目前的体验，您有多大可能向其他患有慢性病的亲友推荐本社区卫生服务中心的随访管理服务？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
14. 您认为目前的慢性病随访管理在哪些方面最需要改进？（可多选）
增加随访的个性化程度
提供更便捷的线上服务（如预约、咨询、报告查询）
延长每次随访的交流时间
加强用药和并发症的专业指导
提供更多心理和社会支持
改善随访时间安排的灵活性
其他（请在下题说明）
15. 若上一题选择“其他”，请在此处具体说明您认为需要改进的方面：
16. 总的来说，您对社区卫生服务中心提供的慢性病随访管理服务的整体满意度是？
17. 对于如何更好地为您提供慢性病健康管理服务，您还有哪些具体的意见或建议？