请问您的年龄是？
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
我是家属/照顾者，代老人填写
您目前的居住状况是？
独居
与配偶同住
与子女同住
与子女及孙辈同住
其他
您对目前社区整体的老年友好程度（如无障碍设施、公共活动空间等）打几分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在日常生活方面，您或您关心的老人目前最需要哪些帮助？
助餐/送餐服务
助浴/个人卫生护理
居家清洁与整理
日间临时托管
康复训练指导
陪同就医
代购物品/代办事务
紧急呼叫与援助
其他
您认为社区最应优先发展的老年助餐服务形式是？
社区老年食堂
集中配送上门餐食
补贴餐饮商户提供老年餐
提供食材或烹饪指导
暂不需要
在健康与医疗方面，您希望社区提供或加强哪些服务？
定期健康体检
慢性病管理指导
家庭医生签约服务
康复理疗服务
心理健康咨询与疏导
用药指导与提醒
护理技能培训（针对家属）
其他
您对使用智能设备（如紧急呼叫器、健康监测手环等）来获取照料服务的意愿如何？
非常愿意尝试
愿意但需要指导
不太愿意，更信赖人工服务
完全不愿意
不确定
您对社区现有文化活动（如书法、合唱、棋牌等）的丰富性和参与便利性打几分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
除了文体活动，您还希望社区组织哪些类型的老年社交或学习活动？
智能手机使用培训
防诈骗知识讲座
养生保健课程
兴趣手工班（如编织、园艺）
读书分享会
代际交流活动
旅游或周边参观
其他
如果社区提供收费的个性化上门照料服务（如保洁、陪护），您的接受程度是？
非常需要，愿意付费
有需要，但希望价格优惠
暂时不需要，以现有服务为主
完全不需要
您认为社区在关爱独居、高龄等特殊困难老人方面，最有效的措施是？
建立定期探访制度
组织邻里互助结对
提供更完善的紧急援助系统
增加上门服务项目和补贴
加强精神关怀与陪伴
对于社区老年活动中心（或日间照料中心）的运营和服务，您有什么具体的建议或期望？
您主要通过什么渠道了解社区为老服务信息？
社区宣传栏/通知
居委会/工作人员告知
邻居朋友告知
手机微信群/公众号
其他
总体而言，您对社区未来改善和提升老年生活照料服务的信心有多大？（1分毫无信心，5分充满信心）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请留下您对社区老年生活照料服务的其他任何意见或需求：