您是否曾通过您的家庭医生（或签约医生）进行过转诊？
您当时转诊的主要原因是？
需要专科医生进一步诊断
需要更复杂的检查（如CT、MRI等）
需要住院治疗
对家庭医生的初步诊断或治疗方案有疑虑
其他
您的家庭医生在提出转诊建议时，解释是否清晰、充分？
非常清晰充分
比较清晰
一般
不太清晰
完全不清晰
转诊过程中，家庭医生团队（包括医生、护士等）为您提供的协助（如填写转诊单、联系医院等）如何？
非常主动、高效
比较主动
一般，按流程办理
比较被动，需要自己催促
几乎没有提供协助
您对转诊单上关于您病情和转诊需求的描述准确性是否满意？
非常满意，描述准确全面
比较满意
一般
不太满意，有遗漏或偏差
很不满意
从家庭医生开具转诊单到您成功预约上目标医院/专科，您认为这个过程顺畅吗？
非常顺畅，等待时间短
比较顺畅
一般，有些波折但最终完成
不太顺畅，等待时间长或流程复杂
非常不顺畅
您转诊去的医院级别是？
社区卫生服务中心
区级医院
市级/三级医院
省级/专科医院
其他
目标医院的医生是否清楚了解您的转诊原因和家庭医生的初步判断？
非常清楚，沟通顺畅
比较清楚
一般，需要我重新描述
不太清楚，信息有脱节
完全不清楚
总体而言，您对此次家庭医生转诊服务的整体满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于您此次的经历，您在多大程度上愿意向亲友推荐使用家庭医生转诊服务？（0-10分，0分完全不愿意，10分非常愿意）
您认为当前家庭医生转诊服务在哪些方面有待改进？（可多选）
转诊流程的便捷性
转诊信息的传递准确性
转诊后的跟进与反馈
可转诊的医院/专科范围
家庭医生的主动性和专业性
等待时间
其他
转诊后，您的家庭医生是否对您的后续治疗或康复情况进行过回访或关心？
有，主动回访并了解情况
有，在我复诊时简单询问
没有，但我在复诊时主动告知
完全没有
不适用/尚未完成后续治疗
与直接自行前往大医院挂号相比，您认为通过家庭医生转诊的优势在于？（请选择最突出的一项）
获得更精准的专科推荐
预约挂号更便捷
享受医保报销或费用优惠
病情信息传递更连贯
没有明显优势
不清楚
对于完善家庭医生转诊服务，您最希望增加或改善的一项具体措施是什么？
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-59岁
60岁及以上