您主要通过什么渠道了解到家庭医生服务？
社区宣传/海报
社区卫生服务中心
家人/朋友推荐
网络/新媒体
其他
您期望家庭医生为您及家人提供哪些方面的服务？（可多选）
常见病、多发病诊疗
慢性病（如高血压、糖尿病）长期管理
健康咨询与教育
预防接种服务
老年人健康管理（体检、随访）
孕产妇/儿童保健
康复指导
转诊预约/协助
家庭病床/上门服务
心理健康指导
其他
您认为当前家庭医生团队在响应您的健康咨询或需求方面，及时性如何？
您对家庭医生为您提供的健康指导（如用药、饮食、运动）的清晰度和实用性是否满意？
请为您签约的家庭医生在服务态度（耐心、尊重、沟通意愿）方面打分。（1-5分，1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为家庭医生在慢性病管理方面（如定期随访、指标监测、方案调整）做得如何？
非常全面到位
比较到位
一般
有所欠缺
基本没有涉及
您曾使用过家庭医生提供的哪些具体服务？（可多选）
门诊诊疗
慢病随访管理
健康体检/评估
预约转诊上级医院
上门服务（如换药、导尿等）
家庭病床
健康讲座/咨询活动
儿童/孕产妇保健
开具长处方
中医药服务
其他
暂未使用过
当您需要转诊至上级医院时，家庭医生团队的协助（如预约、信息传递）是否顺畅有效？
非常顺畅有效
比较顺畅
一般
不太顺畅
没有尝试过转诊
您对家庭医生服务相关的费用（如签约服务费、自付部分等）是否清楚？
您认为家庭医生服务在覆盖您全家不同年龄段成员（老人、成人、儿童）的健康需求方面，全面性如何？
非常全面，能满足所有成员需求
比较全面，能满足大部分需求
一般，仅能满足部分需求
不太全面，很多需求无法满足
非常不全面
基于您目前的体验，您有多大可能向您的亲友推荐签约家庭医生服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您通常通过哪种方式联系您的家庭医生或团队？
电话
微信/短信
社区卫生服务中心现场
签约平台/APP
其他方式
很少或没有联系过
您认为目前家庭医生服务最大的优势是什么？
方便快捷，就近就医
连续、综合的健康管理
医患关系更紧密、信任
费用相对优惠
预防保健指导到位
其他
您认为当前家庭医生服务最需要改进的方面有哪些？（可多选）
增加服务时间（如夜间、周末）
提高诊疗水平和技术能力
加强主动随访和健康监测
优化预约和转诊流程
提供更多上门服务项目
改善沟通方式和态度
降低个人自付费用
加强健康教育和宣传
增加药品配备种类
其他
您对家庭医生服务中关于个人健康信息隐私保护是否放心？
您是否愿意为获得更个性化、更深入的家庭医生服务支付合理的额外费用？
非常愿意
比较愿意
视情况而定
不太愿意
完全不愿意
对于进一步完善和推广家庭医生服务，您还有什么具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-35岁
36-59岁
60岁及以上
您目前是否患有需要长期管理的慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？