请问您最近一年内，是否去过您所在社区的基层医疗机构（如社区卫生服务中心、乡镇卫生院）就诊或接受服务？
您最常去的是哪一类基层医疗机构？
社区卫生服务中心
社区卫生服务站
乡镇卫生院
村卫生室
其他
您前往基层医疗机构最主要的原因是？
常见病/小病诊疗
慢性病（如高血压、糖尿病）管理
预防接种/体检
康复理疗
开药/取药
其他
您通常通过什么方式预约或挂号？
现场排队挂号
电话预约
通过医院APP/微信公众号预约
社区家庭医生预约
无需预约
请您对基层医疗机构的【就诊环境（如卫生、安静、设施等）】进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对基层医疗机构的【候诊等待时间】进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对为您服务的【医生/护士的专业技术水平】进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医护人员【服务态度（如耐心、尊重、沟通等）】进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为基层医疗机构的药品供应是否齐全，能满足您的常见用药需求？
您对基层医疗机构的检查/检验设备和技术水平是否满意？
您认为当前基层医疗机构最需要改进的方面有哪些？（可多选）
延长服务时间（如夜间、周末）
增加专家坐诊或专科服务
改善就诊环境和设施
缩短候诊和取药等待时间
提升医护人员服务态度
提高医生诊疗水平
丰富药品种类
优化预约挂号流程
加强健康教育和宣传
其他
您是否与社区家庭医生签约了服务？
是，已签约
否，未签约
不清楚什么是家庭医生签约服务
您对家庭医生提供的服务（如健康咨询、慢病随访、上门服务等）是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未体验过/不适用
与大型综合医院相比，您认为基层医疗机构的优势主要体现在？（单选最突出的一项）
距离近，方便
候诊时间短
服务态度好
费用更低
熟悉居民健康状况
没有明显优势
未来当您或家人有常见健康问题时，您首选的诊疗机构是？
基层医疗机构（社区/乡镇）
区/县级医院
市级/省级大医院
私立诊所
视情况而定
总的来说，您有多大可能向亲友推荐您所在的基层医疗机构？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您目前主要的医疗保障形式是？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
自费
其他
对于进一步提升您所在社区基层医疗机构的服务质量，您还有什么具体的意见或建议？