您目前主要管理的慢性病类型是？
高血压
糖尿病
冠心病/心脑血管疾病
慢性阻塞性肺疾病
慢性肾病
关节炎/风湿免疫性疾病
其他
您被诊断患有该慢性病的时间是？
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
在过去的7天里，您是否完全按照医嘱服用了所有药物？
总是，从未漏服
经常，偶尔漏服一两次
有时，漏服次数较多
很少，基本没有按时服药
完全没有服药
哪些因素最可能导致您漏服或忘记服药？（可多选）
工作繁忙/生活琐事忘记
药物副作用带来的不适
感觉病情好转，自行停药
药物种类多，服用方案复杂
药品用完，未及时购买或续方
对药物疗效或必要性产生怀疑
其他
在过去的1个月里，您是否遵循了医生或营养师建议的饮食控制方案（如低盐、低糖、低脂等）？
严格遵循
大部分时间遵循
约一半时间遵循
偶尔遵循
几乎没有遵循
在过去的1个月里，您进行规律体育锻炼（如散步、慢跑、太极等）的频率大约是？
每天或几乎每天
每周3-5次
每周1-2次
每月几次
几乎没有
您是否定期（如医生建议的周期）监测您的关键健康指标（如血压、血糖、血脂等）？
是，严格按照建议周期监测并记录
是，但监测周期不固定
偶尔自行监测
仅在身体不适或就诊时监测
从不监测
您最近一次按计划复诊或与医生沟通病情是什么时候？
1个月内
1-3个月前
3-6个月前
6-12个月前
超过1年或从未计划复诊
您获取疾病管理知识和支持的主要渠道是？
医院/主治医生
社区健康服务中心
家人、朋友或病友
互联网/健康类APP
书籍/报刊杂志
很少主动获取
总体而言，您对自己目前慢性病管理效果的满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在管理慢性病的过程中，您是否经常感到焦虑、压力大或情绪低落？
您希望获得哪些方面的支持来帮助您更好地进行日常管理？（可多选）
更便捷的复诊和药物获取渠道
个性化的饮食与运动指导
用药提醒工具或服务
定期的健康教育讲座或资料
心理支持与情绪疏导
病友交流与经验分享平台
其他
您是否使用过任何健康管理类手机应用（APP）或智能设备（如智能手环、血压计）来辅助管理？
是，经常使用且依赖
是，偶尔使用
尝试过但已放弃
从未使用过
在坚持日常管理方面，您遇到的最大挑战或困难是什么？
您认为家人或朋友对您疾病管理的支持和理解程度如何？
非常支持和理解
比较支持
一般
不太支持/理解
几乎没有支持
如果0分代表“完全不愿意”，10分代表“非常愿意”，您有多大意愿向其他病友推荐您当前正在使用的疾病管理方法或工具？
您的年龄属于以下哪个区间？
30岁及以下
31-45岁
46-60岁
61-75岁
76岁及以上
您目前的居住状况是？
独自居住
与配偶/伴侣同住
与子女等同住
与父母等同住
其他