您本次就医的医疗机构类型是？
社区卫生服务中心/站
乡镇卫生院/村卫生室
二级医院（县/区级医院）
三级医院（市级及以上医院）
民营医院/诊所
其他
您本次就医的主要科室是？
全科/内科
外科
妇产科
儿科
中医科
急诊科
其他专科
不清楚
请您对本次就医的“挂号/预约”环节便利性进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次就医的“候诊/排队”等待时间进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次接诊医生的“问诊详细程度与耐心”进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医生“解释病情与治疗方案”的清晰度进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次就医过程中“护士的服务态度与专业性”进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对“检查/检验”环节的效率与安排合理性进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对“取药/治疗”环节的效率与指导清晰度进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次就医的“整体环境与卫生状况”进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本次诊疗的总体效果如何？
非常有效，症状明显改善
比较有效，症状有所缓解
效果一般，变化不大
效果不佳，症状未缓解
不确定/难以判断
基于本次就医的整体体验，您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为该医疗机构在哪些方面做得比较好？（可多选）
医生技术水平高
医护人员服务态度好
就诊流程便捷高效
医疗设备先进
环境整洁舒适
药品齐全/价格合理
信息公开透明
其他
您认为该医疗机构最需要改进的方面是？（可多选）
缩短候诊时间
改善医患沟通
优化就诊流程
提升环境设施
降低医疗费用
提高检查效率
加强后续随访
其他
本次就医的总费用（包括自付和医保报销部分）是否符合您的预期？
远低于预期
略低于预期
基本符合预期
略高于预期
远高于预期
不关心费用
您未来如有类似健康问题，是否愿意再次选择这家医疗机构？
非常愿意
比较愿意
一般，可能会考虑其他
不太愿意
非常不愿意
对于提升本地区医疗服务质量，您还有什么具体的意见或建议？（选填）
您的年龄段是？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您本次就医的主要付费方式是？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业保险
完全自费
其他