您是否被确诊患有慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等）？
您主要通过哪些渠道了解家庭医生服务？（可多选）
社区卫生服务中心宣传
家人朋友介绍
网络/社交媒体
医院医生推荐
从未了解过
如果您未签约，最主要的原因是什么？
不了解服务内容
担心服务质量
觉得没有必要
签约流程太麻烦
其他
您对当前（或您所了解）的家庭医生服务，在“服务态度”方面的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对当前（或您所了解）的家庭医生服务，在“专业能力”方面的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对当前（或您所了解）的家庭医生服务，在“沟通与解释病情”方面的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
从0到10分，您有多大意愿向其他慢性病患者推荐家庭医生服务？
您最希望家庭医生为您提供哪些服务？（可多选）
定期健康监测（血压、血糖等）
长期处方开具与药物调整
疾病知识教育与生活方式指导
预约转诊至大医院专科
定期的电话或上门随访
心理疏导与支持
您希望家庭医生的随访频率是？
每月一次
每季度一次
每半年一次
每年一次
根据病情需要随时联系
您更倾向于通过哪种方式与家庭医生沟通？（可多选）
线下门诊面对面
电话沟通
线上问诊（APP/微信）
家庭上门服务
社区卫生站组织的健康讲座
您认为家庭医生服务在药品配备（如常用慢性病药物）方面是否方便？
非常方便，基本药物都有
比较方便，但偶尔缺药
不太方便，经常需要去大医院开
不清楚
您认为当前家庭医生服务的费用（如签约费、服务费）是否合理？
您认为目前家庭医生服务最需要改进的方面是？（可多选）
增加医生数量，缩短预约等待时间
提升医生的专科疾病管理能力
完善药品供应和配备
简化签约和转诊流程
加强宣传，让更多人了解服务
提供更便捷的线上服务功能
您是否愿意为更优质、更个性化的家庭医生服务（如更长的沟通时间、定制化健康计划）支付额外费用？
非常愿意
比较愿意
一般，视情况而定
不太愿意
完全不愿意
对于如何更好地将慢性病患者与家庭医生服务对接起来，您还有哪些具体的建议或期望？
您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您目前的医疗保障类型是？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
其他或无