您目前患有几种慢性疾病（如高血压、糖尿病、关节炎等）？
您目前每天需要服用的药物种类（不包括保健品）大概有多少？
您是否听说过“重复用药”或“多重用药”这个概念？
是，非常了解
是，大概知道
听说过但不清楚
完全没听说过
您认为以下哪些情况属于重复用药的风险？（可多选）
相同成分的药物服用过量
不同药物但作用相似，导致药效叠加
药物之间发生不良反应
增加肝肾负担
以上都不清楚
您在取新药时，是否会主动告知医生或药师您正在服用的所有药物？
您是否有固定的药房或药师为您提供用药咨询？
有，且经常咨询
有，但很少咨询
没有固定的药房/药师
不需要咨询
您如何管理您每天需要服用的多种药物？
凭记忆服用
使用药盒（如分格药盒）
家人或护理人员提醒
有详细的用药清单或记录
您认为自己对所服用药物的名称、功效和用法用量的了解程度如何？（1分为完全不了解，5分为非常了解）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否曾因服用多种药物而感到不适（如头晕、乏力、胃部不适等）？
如果感到不适，您通常会如何处理？
立即停药并咨询医生/药师
自行减少药量观察
忍着，认为是正常反应
其他
您主要通过哪些渠道获取用药安全知识？（可多选）
医生或药师告知
家人或朋友
电视、广播
报纸、杂志
互联网（如手机、电脑）
社区健康讲座
基本不关注
您是否定期（如每半年或一年）请医生或药师全面审核您正在服用的所有药物？
是，定期进行
想过，但没做过
没有，觉得没必要
不知道可以这样做
您向身边的老年朋友推荐“定期进行用药审核”这一做法的可能性有多大？（0分代表完全不可能，10分代表极有可能）
您认为谁应该在防范重复用药风险中承担主要责任？
患者本人及家属
开具处方的医生
调配药品的药师
需要多方共同协作
在避免重复用药、安全用药方面，您最希望得到哪些帮助或支持？
如果社区或医院提供免费的“用药咨询服务”，您愿意参加吗？
总体而言，您对自己目前用药安全性的信心有多大？（1分为非常担心，5分为非常有信心）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★