您最近一次去社区卫生服务中心（或服务站）是什么时候？
一周内
一个月内
三个月内
半年内
一年内
超过一年
您去社区卫生服务中心的主要目的是？
开慢性病常用药
治疗常见小病（如感冒、腹泻）
健康咨询/体检
为家人（老人/儿童）取药或看病
其他
总体而言，您对社区卫生服务中心药品的齐全程度满意吗？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您最常在社区卫生服务中心获取哪一类药品？
高血压、糖尿病等慢性病用药
感冒、咳嗽、肠胃炎等常见病用药
外用药（如膏药、眼药水）
儿童用药
中成药
其他
您在社区卫生服务中心配药时，遇到过以下哪些情况？（可多选）
所需药品有货，顺利配到
所需药品暂时缺货
所需药品该中心从未配备
有同类替代药品，医生进行了更换
因缺药，需要去上级医院或药店购买
从未遇到过问题
当遇到所需药品缺货时，中心工作人员通常会如何处置？
主动提供替代药品建议
告知缺货，建议去别处购买
登记需求，告知到货时间
不清楚/未遇到
您对社区卫生服务中心药品补充的及时性（缺药后补货速度）是否满意？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前社区卫生服务中心最需要增加或加强哪类药品的配备？（可多选）
更多品种的慢性病用药
更多儿童专用药品
更多急救类药品
更多价廉物美的基药（国家基本药物）
更多进口或原研药品
更多中医药（中药饮片、颗粒）
其他
与大型医院相比，您认为社区卫生服务中心的药品价格如何？
明显更便宜
稍微便宜一些
差不多
反而更贵
不清楚
社区卫生服务中心的药品是否能满足您大部分日常用药需求？
完全可以，基本不用去大医院开药
大部分可以，偶尔需要去大医院
只能满足一小部分
完全不能满足
如果药品齐全，您是否更愿意首选在社区卫生服务中心开药？
除了药品齐全度，您认为影响您在社区开药意愿的因素还有哪些？（可多选）
医生诊疗水平
就医环境和便利性（距离、排队时间）
医保报销比例和流程
药品价格
药师的用药指导服务
其他
您是否了解社区卫生服务中心的“长处方”政策（针对慢性病患者一次可开具更长时间的药量）？
了解并使用过
了解但未使用过
听说过但不了解
完全不知道
您对社区卫生服务中心药师的咨询服务（如用药指导、注意事项提醒）满意吗？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区卫生服务中心优化药品供应与服务，还有什么具体的意见或建议？