2. 您目前主要与谁同住？
独居
与配偶同住
与子女同住
与孙辈同住
其他亲友或保姆
4. 您目前是否患有需要长期管理的慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节疾病（如关节炎、骨质疏松）
慢性呼吸系统疾病
其他
无
5. 您日常获取健康知识和信息的主要渠道是？
电视/广播
社区宣传栏/活动
子女/家人告知
智能手机（微信、新闻APP等）
社区卫生服务中心/医生
其他
6. 在日常生活自理方面，您目前需要帮助的方面有哪些？（可多选）
购物（买菜等）
做饭
打扫卫生
洗衣
个人护理（洗澡、穿衣等）
外出办事（如缴费、取药）
目前基本可以自理
7. 您每月用于医疗保健（包括药品、检查、理疗等）的自付费用大约是多少？
500元以下
500-1000元
1000-2000元
2000元以上
8. 您希望社区在健康服务方面提供哪些帮助？（可多选）
定期免费体检/健康筛查
慢性病管理指导与随访
家庭医生签约服务
康复理疗服务
健康知识讲座/培训
用药指导与提醒
心理健康咨询
9. 对于社区组织的健康讲座或活动，您更倾向于哪种形式？
线下面对面讲座
线上视频/直播
发放健康宣传手册
小组交流/座谈会
10. 在紧急情况或突发疾病时，您首选的求助方式是？（可多选）
拨打120急救电话
联系子女或亲属
联系社区工作人员/网格员
呼叫智能穿戴设备的紧急呼叫功能
求助邻居
11. 您是否使用智能手机？
熟练使用
会基本操作（如接打电话、看微信）
不太会使用
没有智能手机
12. 如果社区提供智能设备辅助健康管理，您对哪些功能感兴趣？（可多选）
一键紧急呼叫
血压/血糖等日常监测与记录
用药提醒
远程视频问诊
活动轨迹监测（防走失）
目前不感兴趣
13. 您平时进行体育锻炼或户外活动的频率是？
每天
每周3-5次
每周1-2次
很少或基本不锻炼
14. 您希望社区在促进老年人体育锻炼方面提供哪些支持？（可多选）
增设适合老年人的健身器材
组织固定的健身操、太极拳等团体活动
提供有专业指导的运动课程
修建更安全、舒适的步行道/活动场地
目前不需要
15. 您对社区提供的送餐、家政等上门服务有需求吗？
目前有迫切需求
未来可能有需求，先了解
暂时没有需求
已有其他渠道解决
16. 总体而言，您对目前社区为老年人提供的健康相关服务满意吗？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
17. 对于社区开展老年人健康帮扶工作，您还有哪些具体的意见或建议？