您最近一次因何种疾病或症状就医？
感冒、发烧等常见病
慢性病（如高血压、糖尿病）
消化系统疾病
皮肤类疾病
骨科/关节类疾病
其他
您最近一次就医的医疗机构类型是？
社区卫生服务中心/站
一级医院（如乡镇卫生院）
二级医院（如区/县医院）
三级医院（如市/省级医院）
私人诊所
线上互联网医院
医生为您开具的药品类型主要是？
西药（片剂、胶囊等）
中成药
中药饮片（需煎煮）
外用药膏/贴剂
注射剂
其他
请对医生问诊的详细程度与耐心程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医生对药品用法、用量及注意事项的交代清晰度进行评分（1分非常不清晰，5分非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否按照医嘱完成了整个疗程的用药？
是，完全按照医嘱
大部分按照医嘱，偶尔忘记
症状好转后自行停药
因副作用等原因中途停药
其他
总体而言，您向亲友推荐这位医生/这家医院的可能性有多大？（0-10分，0分完全不会，10分极有可能）
请对您所服用药品的总体疗效满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您感觉药品起效的速度如何？
非常快，立竿见影
比较快，在预期内
一般，需要较长时间
比较慢，效果不明显
几乎没有效果
服药后，您的主要症状缓解程度如何？
完全缓解
大部分缓解
部分缓解
轻微缓解
没有缓解甚至加重
您在用药期间是否出现过以下情况？（可多选）
无明显不适
轻微的肠胃不适（如恶心、腹泻）
嗜睡、头晕
皮肤过敏（如皮疹、瘙痒）
其他明显不适
未留意
若出现不适，其严重程度是否影响您继续用药或日常生活？
完全不影响
轻微影响，可忍受
中度影响，需休息
严重影响，无法继续用药
未出现不适
请对药品的性价比（疗效与价格的匹配度）进行评分（1分非常不值，5分非常超值）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您主要通过何种渠道购买处方药？
医院药房
社区卫生服务中心药房
连锁药店
线上药店
其他
请对购药过程的便利性（如距离、库存、支付等）进行评分（1分非常不便，5分非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在就医和用药过程中，您希望获得哪些方面的更多支持或信息？（可多选）
疾病与药品的科普知识
用药提醒服务（如短信、APP）
更便捷的复诊/线上咨询渠道
药品副作用的管理指导
医保报销政策解读
其他
与过去相比，您认为近一年来本地医疗服务和药品质量有何变化？
有明显改善
略有改善
基本没有变化
略有下降
明显下降
不清楚
对于提升居民就医体验和药品疗效，您还有哪些具体的意见或建议？